Guía terapéutica y de diagnóstico para el TDAH
Dr. Peter S. Jensen, y Sra. Maura Crowe

 Antecedentes
El trastorno de déficit de atención e hiperactividad (TDAH) es el trastorno conductual/emocional más común entre los niños de edad escolar y los adolescentes. El Manual Estadístico y Diagnóstico de los Trastornos Mentales, cuarta edición (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders [DSM-IV])1 define el TDAH como un trastorno cuyos síntomas son la falta de atención, la hiperactividad y la impulsividad. Los índices de prevalencia varían del 3% al 12%, dependiendo de la población.2,3 Los índices de prevalencia obtenidos a partir de entrevistas personales son un poco menores a los que se basan en las listas de síntomas del TDAH.4 En muestras de referencia, la proporción hombre/mujer de TDAH varía de 3:1 a 9:1. En contraste, en algunas encuestas poblacionales, la proporción hombre/mujer es menor, aproximadamente de 3:1 a 4:1. Se cree que en adultos y adolescentes la proporción hombre/mujer es igual. El TDAH se presenta en todos los grupos socioeconómicos, étnicos y culturales. Aunque el inicio se presenta generalmente en edad preescolar, a muchos niños no se les diagnostica sino hasta que comienzan la educación primaria. A las niñas se les diagnostica después de los niños, quizás, porque tienden a presentar menos síntomas de impulsividad e hiperactividad que los niños.

Diagnóstico
Con el fin de diagnosticar el TDAH, el médico debe obtener un historial cuidadoso de los padres y los profesores del paciente, así como de otras personas que conozcan bien al niño. También es importante que la información relacionada con los síntomas y la funcionalidad se obtenga a partir de varios informantes que convivan con el niño en diferentes escenarios. El médico debe determinar si el niño cumple con los criterios para el diagnóstico del TDAH conforme al
DSM-IV.1 Se debe descartar cuidadosamente cualquier otro trastorno (por ejemplo, ansiedad, depresión y/o trastorno de aprendizaje). Por último, el médico debe descartar cualquier otra explicación para los síntomas del TDAH putativo. Esto se logra mediante un examen médico cuidadoso (incluyendo exámenes de la vista y la audición), mediante cualquier examen de laboratorio necesario, y mediante pruebas psicopedagógicas, cuando hay la posibilidad de que exista un problema de aprendizaje o un inteligencia por debajo de la norma. Las listas conductuales que los padres y los profesores cumplimentan pueden ser de ayuda para establecer el diagnóstico, pero no debe sustituir la entrevista y el historial médico cuidadoso.

Los criterios del DSM-IV especifican dos categorías de síntomas: falta de atención e hiperactividad/impulsividad con nueve síntomas listados en cada categoría (Tabla 1). Al menos seis de nueve síntomas deben estar presentes en una o ambas categorías para diagnosticar el TDAH, además, algunos síntomas debieron haberse manifestado antes de los 7 años de edad. Más aun, los síntomas debieron haber estado presentes al menos durante nueve meses y debieron haber ocasionado una disfuncionalidad significativa en al menos dos escenarios (por ejemplo, la casa, la escuela o con su grupo de iguales).

Clasificación
El TDAH se clasifica en 3 tipos: (1) Predominantemente inatento; (2) predominantemente impulsivo-hiperactivo, y
(3) combinados (los dos tipos de síntomas). No se debe diagnosticar TDAH si los síntomas se presentan únicamente en presencia de un trastorno penetrante del desarrollo, esquizofrenia o cualquier otro trastorno sicótico, o si están mejor explicados por otro trastorno psiquiátrico.4 En la práctica, estas discriminaciones pueden ser difíciles. A raíz
de las dificultades del diagnóstico, se genera confusión y controversia con respecto al diagnóstico, como los problemas que se observaron al discriminar entre el TDAH y el trastorno bipolar en niños y jóvenes.
Debido a la gran conciencia médica y del público en general con respecto al TDAH, algunas personas se han cuestionado si el TDAH no ha sido diagnosticado en exceso.5 Sin embargo, una revisión reciente concluyó que había poca evidencia sobre el diagnóstico del TDAH.6 Algunos estudios recientes basados en estrategias de muestreo epidemiológico han mostrado que, aunque sí pueden presentarse algunos casos de “diagnóstico excesivo”, el problema más importante puede ser, de hecho, la “falta de diagnóstico”.5,7 Puesto que una gran variedad de condiciones médicas y otros trastornos psiquiátricos pueden provocar problemas de atención, el médico debe considerar otros diagnósticos alternativos (Tabla 2). Se debe diagnosticar TDAH únicamente si los síntomas no “se explican mejor con otro trastorno mental”.8

A manera de precaución, no se debe asumir que una respuesta positiva al tratamiento con estimulantes es diagnóstico del TDAH porque los adultos y niños normales muestran beneficios cognitivos y conductuales cuando son tratados con estimulantes.9 De manera similar, si el paciente no responde a los estimulantes, no se debe eliminar el diagnóstico. Dado que algunos niños y la mayoría de los adolescentes con TDAH pueden controlar su conducta y mostrar buena atención en el consultorio del médico, la ausencia de síntomas en ese escenario no excluye el diagnóstico, el cual se debe basar, entonces, en un historial médico cuidadoso obtenido de los padres, los profesores y otras personas que conozcan bien al niño.

La entrevista con los padres constituye el componente central en la evaluación del TDAH putativo. Sin embargo, aún así, es necesario entrevistar a los niños de edad escolar por separado, es decir, sin sus padres. Tanto la entrevista con los padres como con el paciente se utilizan para descartar otra causa de los síntomas psiquiátricos y conductuales. Las preguntas con respecto a la historia familiar del TDAH, otros trastornos psiquiátricos y adversidades psicológicas
(por ejemplo, la pobreza, los conflictos familiares, la psicopatología de los padres) son especialmente importantes por su relación con la prognosis y porque pueden sugerir la necesidad imperiosa de un tratamiento combinado (medicamentos y terapia conductual) para ciertos niños.

Diagnóstico diferencial.
La presencia concurrente de otros trastornos médicos/psiquiátricos/psicológicos en niños con TDAH es común. Se presenta comorbilidad en casi dos tercios o más de los niños con TDAH referidos clínicamente,10 con índices del 40% para el trastorno de oposición desafiante, del 10% al 15% para trastornos de la conducta, del 30% al 40% para trastornos de ansiedad, y del 5% al 25% para trastornos del estado de ánimo.10-12 A menudo, se confunde el retraso mental y los trastornos de aprendizaje con el TDAH, incluso los mismos maestros tienden a hacerlo, aunque a menudo concurren con el TDAH. Aunque la experiencia clínica sugiere que es probable que los niños que son remitidos a centros de salud mental especializados presenten más trastornos coexistentes que los niños que son tratados por pediatras, la comorbilidad es la regla más que la excepción, incluso en estudios epidemiológicos del TDAH. Tales resultados sugieren la necesidad de una evaluación cuidadosa por la presencia de trastornos coexistentes en niños con TDAH, incluso dentro de las salas de cuidados primarios. Si el médico no puede o no está capacitado para diagnosticar posibles condiciones comórbidas, se debe remitir al paciente con un especialista.

A manera de precaución, la mayoría de los trastornos comórbidos que se mencionaron anteriormente (por ejemplo, ansiedad, trastornos depresivos, trastornos de aprendizaje) no sólo se pueden confundir con TDAH, sino que pueden coexistir con TDAH. Así, el médico debe determinar no sólo
si estas coincidencias explican mejor los problemas que presenta el niño, sino también si estas condiciones concurren con el TDAH.

Evaluación
El evaluador debe seguir ciertos pasos para obtener informes sobre la conducta, la asistencia a la escuela, las calificaciones y los resultados de las pruebas. Algunas veces, las pruebas psicopedagógicas pueden ser necesarias para evaluar la capacidad intelectual y/o identificar los problemas de aprendizaje. El uso de escalas de medición estandarizadas puede contribuir a que el proceso de evaluación sea más eficiente, sistemático y completo. (la Tabla 3 muestra varias escalas comúnmente utilizadas. Observe que estas escalas no deben utilizarse para diagnosticar al paciente).

Se deben conseguir las listas conductuales de ambos padres, así como de varios profesores, cuando sea posible. Las listas que comúnmente se utilizan son la Escala Conners de Informes de los Padres (Conners Parent Report Scale), la Escala Conners de Informes de los Profesores (Conners Teacher Report Scale), el Programa del DSM-IV para Personalidad Adaptada e Inadaptada (DSM-IV Schedule for Nonadaptive and Adaptive Personality),10 y los Cuestionarios Situacionales de Barkley para el Hogar y la Escuela (Barkley Home and School Situations Questionnaires). Si algunos de los informes discrepan, el evaluador deberá determinar cuál es la causa de estas diferencias y, cuando sea posible, deberá tratar de reconciliar las fuentes y obtener la información más válida. Si no hay una razón aparente para las discrepancias que se reportaron, se le deberá dar más peso a la evaluación que realice(n) la(s) persona(s) que conozca(n) mejor al niño. En general, se ha visto que los profesores proporcionan información más precisa sobre la conducta del TDAH en la escuela y que tienen más capacidad para diferenciar el placebo de un medicamento activo.13 Sin embargo, es posible que los padres conozcan más los efectos secundarios que los maestros y que observen conductas concurrentes de trastorno de oposición desafiante, que aparecen en muchos niños con TDAH.

Evaluación médica
Una evaluación médica con un historial médico y pedagógico y un examen físico completos es necesaria si no se ha realizado una evaluación de este tipo recientemente. El historial médico debe establecer la presencia o ausencia de todos los síntomas del TDAH y de cualquier otro trastorno concurrente. El examen físico debe incluir pruebas del desarrollo, exámenes de la vista y pruebas de audición. Los exámenes de laboratorio sólo son necesarios para evaluaciones periódicas de la salud. Aunque se han propuesto muchas pruebas como parte de la evaluación de niños con posible TDAH, no hay una prueba específica para el TDAH.

Las mediciones de niveles de plomo en la sangre y de los niveles de la tiroides, y los análisis del cabello o de la nutrición hasta ahora no han demostrado confiabilidad. Los electroencefalogramas (EEGs), los mapeos cerebrales y/o la consulta neurológica pueden estar indicados si existen preocupaciones razonables sobre la posibilidad de que haya ataques o alguna otra condición neurológica. Los EEGs computarizados, la tomografía computarizada por emisión de fotón, la tomografía por emisión de positrones, la resonancia magnética nuclear, la resonancia magnética nuclear funcional y otras pruebas computarizadas de desempeño para medir los niveles de actividad no tienen un valor de diagnóstico porque la entrevista directa y el historial cuidadoso para establecer la presencia de síntomas son hoy en día el “estándar de oro” para el diagnóstico9,14 No obstante, estos métodos constituyen herramientas de investigación muy útiles.
Factores etiológicos

Aunque se han propuesto muchas causas, la causa precisa del TDAH no es del todo clara. Algunos datos convergentes sugieren que hay múltiples causas, las cuales varían de niño a niño. Algunos estudios han sugerido que las alteraciones en los sistemas noradrenérgico y/o dopaminérgico están relacionadas con la patofisiología del TDAH.9,15,17 Los factores genéticos también son importantes en el surgimiento del TDAH, ya que los estudios indican una concordancia hasta del 90% entre los gemelos monocigóticos.16 Se piensa que otros factores que propician la aparición del TDAH son dificultades prenatales y perinatales, traumas en la cabeza y el hecho de que la madre haya fumado durante el embarazo.16

Enfoque del tratamiento
El tratamiento más utilizado para el TDAH y que más se
ha estudiado es el de los estimulantes, incluyendo el metilfenidato en varias formas y sistemas de aplicación, la anfetamina, la dextroanfetamina y varias combinaciones de sales de anfetamina. El metilfenidato es el agente que más
se utiliza y está disponible en medicamentos de acción
corta y prolongada (Ritalina, Ritalina-SR, Metadate CD y Concerta). En sus respectivas formas de acción corta, la dextroanfetamina tiene un efecto más prolongado que el metilfenidato. La dextroanfetamina (Dexedrina, Dexedrina Spansules), la metanfetamina (Desoxyn) y una combinación de anfetamina-dextroanfetamina (Adderall) son los compuestos de tipo anfetamina que están disponibles actualmente. Si un estimulante no da resultados, se debe intentar otro antes de cambiar a otra clase de medicamentos. Cada vez más, se restringe el uso de la pemolina (Cylert)
por los reportes de casos de insuficiencia hepática asociada con su uso.
Cabe destacar que el 95% de los niños con TDAH muestran una respuesta razonable a uno de estos estimulantes, si el médico desea elevar la dosis necesaria cuando no haya una respuesta clínica o efectos colaterales, y si él o ella continúa buscando un medicamento apropiado en caso de que el primer medicamento utilizado no haya dado resultados. Aunque el medicamento es una parte importante del tratamiento, solo no representa el mejor enfoque para cambiar el comportamiento de los niños, según la información que proporciona el estudio que realizó el Instituto Nacional de Estudios sobre Tratamientos Multimodales para la Salud Mental de Niños con TDAH (Institute of Mental Health Multimodal Treatment Study of Children with ADHD [MTA]). Además, los padres prefieren con frecuencia enfoques conductuales solos o en combinación con tratamientos medicamentosos.10 Aunque se ha demostrado que los estimulantes benefician a pacientes con TDAH (Tabla 3), no se ha logrado comprobar que corrijan todas las condiciones asociadas con este trastorno.18

Los datos que ha arrojado el estudio MTA han mostrado varios aspectos de la administración del medicamento que parecen producir mejores resultados con tratamientos medicamentosos. Por lo tanto, el objetivo del médico durante la titulación del medicamento debería ser encontrar la dosis del medicamento que “normaliza” la conducta del niño y no la dosis mínima posible que uno pueda conseguir. El estudio MTA mostró que los tratamientos medicamentosos más efectivos se basaban en ajustar el medicamento del niño al punto que su conducta pasara desapercibida por sus compañeros de clase. Como resultado, la estrategia medicamentosa del MTA utilizó dosis que son ligeramente más altas que las que generalmente administran los médicos comunitarios.10 Más aún, la estrategia más efectiva de dosificación del MTA utilizó un enfoque de dosificación TID [SPELL OUT] en contraste, los métodos menos exitosos de tratamiento medicamentoso administrados a la comunidad se basaron generalmente en una dosificación BID [SPELL OUT]. Finalmente, los ajustes de dosis más precisos se pueden realizar con base en la información del profesor y no la de los padres. Por lo tanto, mantener una comunicación constante con el profesor para ajustar la dosis diaria conforme sea necesaria parece dar más resultados que confiar tan sólo en la retroalimentación de los padres.10
Otros agentes sobre los cuales hay información de pruebas clínicas controladas que apoya su uso incluyen los antidepresivos tricíclicos (ATCs) y el bupropion.19 Así, los ATCs, como la desipramina (Norpramin), la imipramina (Tofranil) y la nortriptilina (Pamelor), han mostrado eficacia en el tratamiento del TDAH. En general, se deben utilizar los ATCs para pacientes que no responden a los estimulantes o que presentan efectos secundarios. Se han reportado varios casos de muerte repentina en niños que toman ATCs (principalmente desipramina), posiblemente debido a los efectos cardíacos. En consecuencia, cuando se utilizan los ATCs para niños con TDAH, los lineamientos actuales sugieren que el médico utilice dosis bajas, que realice EEGs de línea de base y que periódicamente monitoree los parámetros cardíacos y los niveles de ATC en la sangre.14

En varias pruebas controladas realizadas en múltiples centros, se ha demostrado que el bupropion (Wellbutrin), un antidepresivo único en su clase, es moderadamente efectivo en el tratamiento del TDAH. Además, la información compilada recientemente que se basa en una revisión meta-analítica de todos los estudios disponibles sobre la clonidina (Catapres) sugiere que es posible tener una eficacia moderada en el tratamiento del TDAH. El medicamento puede tener cierto uso en el tratamiento de algunos pacientes con TDAH, particularmente en aquellos que presentan rasgos de oposición-agresivo-impulsivo o insomnio. La guanfacina (Tenex), otro agonista noradrenérgico-a2, tiene una vida media más prolongada y no es tan sedante como la clonidina.

Los principales síntomas adversos asociados con el uso de medicamentos estimulantes son dolores de cabeza, dolores de estómago, anorexia, insomnio, irritabilidad y fenómeno de rebote. Los efectos secundarios menos comunes son llanto, depresión, tristeza, tics y aislamiento social. Los efectos secundarios más raros incluyen alopecia (metilfenidato), erupciones, psicosis, exacerbación del síndrome de Tourette, hepatitis (pemolina) y leucopenia y/o anemia (metilfenidato, pemolina). Las contraindicaciones potenciales en el uso de los estimulantes incluyen reacciones alérgicas previas, ansiedad marcada, tensión, agitación, psicosis, glaucoma, historia de abuso de drogas, hipertiroidismo, hipertensión severa, arteriosclerosis y enfermedades vasculares. También se deben tomar precauciones en pacientes con casos leves de hipertensión, en mujeres que están amamantando o embarazadas, y en pacientes que sufren ataques. Por último, a pesar de las preocupaciones manifestadas por los medios de comunicación, no hay información que respalde la idea de que los tratamientos con estimulantes aumentan el riesgo de un futuro abuso de sustancias.

Tabla 1
Criterios diagnósticos para el TDAH según el DSM-IV

I (subtipo inatento) o II (subtipo impulsivo-hiperactivo), o I y II (subtipo combinado)

A: Criterios sobre la sintomatología
I.  Seis (o más) de los siguientes síntomas de inatención han persistido al menos por seis meses al grado que hay rasgos de inadaptación e inconsistencia con el nivel de desarrollo.
Falta de atención: Amenudo, el paciente
    2.     no logra poner atención a los detalles o comete errores descuidados en las tareas escolares, el trabajo u otras actividades
    3.    tiene dificultad para mantener la atención en tareas
o juegos.
    4.    parece que no escucha cuando se le habla directamente.
    5.    no sigue las instrucciones y no logra terminar el trabajo escolar, los quehaceres o deberes en el lugar de trabajo
(no se debe al trastorno de oposición desafiante o a que
no entienda las instrucciones).
    6.     tiene dificultad para organizar las tareas y actividades.
    7.     evita o se niega a comprometerse en actividades que requieren un esfuerzo mental constante, como el trabajo escolar o las tareas.
     8.     pierde cosas necesarias para realizar tareas o actividades (juguetes, tareas escolares, lápices, libros o útiles).
    9.     se distrae fácilmente por estímulos externos.
    10.    olvida las actividades diarias.

II.     Seis (o más) de los siguientes síntomas de inatención han persistido al menos por seis meses al grado que que hay rasgos de inadaptación e inconsistencia con el nivel de desarrollo.
Hiperactividad: A menudo, el paciente:
    1.    juguetea con las manos y los pies, o se retuerce en el asiento.
    2.     se levanta de su silla en el salón de clases o en otros lugares donde se espera que permanezca sentado.
    3.     corre o trepa excesivamente en lugares donde no es apropiado hacerlo (en adolescentes y adultos se puede limitar a apreciaciones subjetivas o inquietud).
    4.     tiene dificultad para jugar o hacer una actividad de esparcimiento en silencio.
    5.     está en “constante movimiento” o actúa como si estuviera impulsado por un motor.
    6.    habla en exceso.
    7.    responde abruptamente antes de que haya terminado
de formularse la pregunta.
    8.     tiene dificultad para esperar su turno.
    9.     interrumpe a otros (e.g. se mete en las conversaciones
o juegos)

B:    Algunos de los síntomas de inatención o hiperactividad/compulsividad que causan una disfunción se manifestaron antes de los siete años de edad.
C:    Alguna disfuncionalidad a causa de los síntomas está presente en dos o más escenarios (en la escuela y la casa).
D:    Se debe contar con evidencia de una discapacidad clínicamente significativa en el funcionamiento social, académico u ocupacional.
E:    Los síntomas no se presentan exclusivamente durante el curso de un trastorno penetrante del desarrollo, esquizofrenia y otros trastornos psicóticos y no son explicados por otro trastorno mental (trastorno del estado de ánimo, trastorno por ansiedad, trastorno disociativo o de personalidad).
Jensen P, Crowe M. Psiquiatría y Salud Integral. Vol 3 Issue 1.�

Tabla 2
Diagnóstico diferencial del TDAH

• Déficit sensorial (discapacidad visual o auditiva)
• Trastorno de oposición desafiante
• Trastorno de conducta
• Trastorno de aprendizaje
• Trastornos por ansiedad (separación de la ansiedad, trastorno obsesivo o sobreansioso, TEPT)
• Trastorno del estado de ánimo (e.g. manía o depresión)
• Retraso mental
• Esquizofrenia
• Estatus post-trauma cerebral
• Envenenamiento con plomo
• Ataques (petit mal)
• Medicamentos (e.g. fenobarbital, teofilina, carbamazepina)
• Resistencia generalizada a la hormona de la tiroides, hipertiroidismo
Jensen P, Crowe M. Psiquiatría y Salud Integral. Vol 3 Issue 1.�

Tabla 3
Resultados del tratamiento con estimulantes

Lo que debe mejorar:
• el exceso de actividad
• el periodo de atención
• la impulsividad y el autocontrol
• la condescendencia
• la agresión física y verbal
• la interacción social con iguales, profesores y padres
• el rendimiento académico

Lo que posiblemente no mejore:
• la capacidad lectora *
• la habilidad social *
• el aprendizaje (presenta menos mejoría que la conducta) *
• los logros académicos *
• la conducta antisocial o el nivel de arresto *
• la depresión/manía
• el trastorno obsesivo-compulsivo
• los tics
* Datos proporcionados por el Grupo de Cooperación del MTA (1999) sugieren
que estas áreas pueden mostrar algunos beneficios a raíz de los tratamientos medicamentosos solos o combinados con la terapia conductual; sin embargo,
se necesitan más estudios que confirmen estos datos. Adaptado de Zametkin J, Ernst M.9 Arch Gen Psychiatry. 1980;37:933-943.
MTA = Estudio sobre el tratamiento multimodal de niños con TDAH.
TEPT = Trastorno por estrés postraumático
Jensen P, Crowe M. Psiquiatría y Salud Integral. Vol 3 Issue 1.�

Bibliografía
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Las diferentes técnicas de las imágenes funcionales del cerebro han evolucionado de manera sorprendente en los últi-mos 15 años. Desde la aparición de la radiografía simple de cráneo y el electroencefalograma—técnicas que por más de 100 años fueron las únicas herramientas para ver el cerebro, ya fuera en estructura como en función—hasta la aparición de las computadoras. Esto sucede alrededor de los años setenta, y es cuando empieza la revolución en la exploración del cerebro. En un inicio, la mejor apreciación del cerebro mediante el uso de computadores en las imágenes cerebrales es la tomografía axial computarizada (TAC), la cual evoluciona hacia la reso-nancia magnética nuclear (RMN) y, finalmente, a las técnicas ya no simplemente de apreciación estructural sino de la función cerebral. Dentro de este rubro de técnicas de imágenes fun-cionales están la tomografía por emisión de positrones (TEP,
o PET en inglés), la tomografía por emisión de fotones únicos (TEFU, o en inglés SPECT) y la resonancia magnética funcional (RMNf, o fMRI en inglés), las cuales dan comienzo a la visión del cerebro en plena acción, tanto normal como patológica.

También es necesario mencionar el importante avance de la neurofisiología mediante el electroencefalograma
computarizado y las novedosas técnicas de mapeo cerebral que serán motivo de un artículo posterior. Por otro lado, el avance paralelo en la psicofarmacología ha estado supeditado a las técnicas bioquímicas de medición de metabolitos periféricos para cuantificar el efecto de los psi-cofármacos. La gran limitante era el poder ver, en tiempo real, de qué manera el cerebro interactuaba con los psicofárma-cos, y no sólo de forma inferencial en tejido periférico o no cerebral. La aparición del TEP y la RMNf hacen este sueño realidad, y hoy en día es posible medir la farmacodinamia molecular de los psicofármacos, evaluando la ocupación de los diferentes receptores específicos a dichos medicamentos, directamente en el tejido cerebral de personas sometidas a la ingesta de dichas substancias.

Las imágenes dinámicas del cerebro han abierto un nuevo horizonte de “prueba de hipótesis” a nivel farmacológico, ya que la predicción de la respuesta farmacológica es uno de los campos donde el empleo de las nuevas tecnologías puede ge-nerar un conocimiento clínico inmediato. Para ilustrar esto, citamos el trabajo ya clásico de Kapur y colegas1, el cual, basado en las imágenes de TEP, propone la distinción entre los antipsicóticos típicos y los atípicos. Este trabajo propone que si un antipsicótico es atípico, causando pocos síntomas extra-piramidales, se debe a que ocupa el receptor durante tiempo suficiente para dar una acción antipsicótica y se despega del mismo antes de causar efectos colaterales (como los síntomas extrapiramidales). Esta teoría se propuso en base a la ocupación de receptores dopaminérgicos D2 medidos por el desplazamiento del radioligando raclopride por diferentes antispicóticos, y donde se pudo concluir que el tiempo de unión y desapego del receptor es lo que adecuadamente clasifica a los antispsicóticos como atípicos. Una de las con-secuencias de esta rápida separación es que da lugar a que el receptor se exponga nuevamente a la dopamina natural, antes del siguiente pulso del medicamento. Este poco de dopamina endógena en el sistema nigroestriatal es suficiente para la prevención de los efectos motores colaterales causados por los antipsicóticos. Sin embargo, como este ejemplo, están sur-giendo muchos más en el campo de la psicofarmacología
para padecimientos específicos, tales como la fobia social, la depresión mayor, y el trastorno obsesivo-compulsivo, entre otros.2 En ellos se han podido identificar áreas del cerebro que predicen la respuesta a los antidepresivos inhibidores de la recaptura de la serotonina (como es la actividad metabólica del núcleo caudado). Es más, recientemente se ha demostra-do también por TEP que el placebo puede activar los mismos circuitos cerebrales que los analgésicos.3

Dado que la investigadora que ha generado las contri-buciones más importantes en este campo es latinoamericana, la Dra. Nora Volkow, las adicciones merecen especial aten-ción. Mediante la utilización tanto de TEP como de RMNf, los trabajos de la Dra. Volkow han demostrado la participación de los sistemas dopaminérgicos de recompensa y el daño a largo plazo en diversas adicciones como abuso de metan-fetaminas, cocaína y el comer compulsivamente.
Finalmente, aunque estas tecnologías resultan altamente sofisticadas y costosas en Latinoamérica, no debemos que-darnos al margen de su entendimiento y práctica, ya que éstas constituirán uno de los pilares importantes del sustento teó-rico de la nueva psicofarmacología. 

Bibliografía
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ceptor explain the action of atypical antipsychotics? A new hypothesis.
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Am J Psychiatry. 2001;158:377-382.�

Perfil de las citoquinas en subtipos de trastorno depresivo mayor F. Lotufo-Neto, A. Marques, W. Domingues, E. Prado
Instituto y Departamento de Psiquiatría, Universidad de São Paulo. Casilla postal 3671, CEP 05403-010 São Paulo, Brasil.

Introduccion:
El trastorno depresivo mayor (TDM) puede asociarse con alteraciones de las citoquinas.
Hipotesis:
Los diferentes perfiles de citoquinas deben discriminar subtipos de trastorno depresivo mayor.
Metodos:
Veintisiete pacientes depresivos ambulatorios, sin ingesta de
antidepresivos, se diagnosticaron y evaluaron según el criterio
de inmunodeficiencia severa combinada del Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales, cuarta edición (SCID-DSM-IV) y la Escala de Clasificación de Depresión de Hamilton.
Los pacientes se clasificaron dentro de diferentes subtipos (melancólicos, no melancólicos, agudos, crónicos, severos y moderados). Se midieron las citoquinas (concentración
en plasma de IL 1 e IL 6 e INFgama) tanto antes como des-
pués del tratamiento.
Resultados:
Se observó aumento significativo de las citoquinas en IL 1beta en pacientes con TDM no melancólicos, severos y agudos.
Después del tratamiento, IL 6 aumentó significativamente en todos los grupos (excepto los no melancólicos). INFgama aumentó signifi-cativamente en pacientes melancólicos con TDM, severo y agudo.
Tasa metabólica basal en anorexia nerviosa
previa a tratamiento
A.R. Caballero, P.L. Cervantes
Clínica de Trastornos de la Alimentación, Instituto Nacional de Psiquiatría "Ramón de la Fuente". Ciudad de México, México.

Anteriormente se ha informado que luego de una semiham-bruna prolongada, la tasa metabólica basal (BMR, siglas en inglés) disminuye notoriamente debido a la pérdida de peso y al hipometabolismo. En pacientes con anorexia nerviosa (AN), la evaluación de la BMR con fórmulas tradicionales ha demostrado sobreestimarla. En este estudio comparamos las fórmulas de Harris-Benedict, Mifflin St.-Jeor, Owen y FAO/OMS/UNO frente al gasto energético en reposo (REE, siglas en inglés), obtenido a través de calorimetría indirecta (estándar de oro) en 3 pacientes mexicanos con AN. También realizamos una evaluación antro-pométrica de estos pacientes y observamos la BMR en relación a estos indicadores antropométricos.
Concluimos que las diferentes fórmulas no eran efectivas en la evaluación de la BMR en pacientes con AN al inicio del
tratamiento. El uso de calorimetría indirecta puede ser más indicado para el diseño de un plan de nutrición inicial para estos pacientes.
Bibliografia:
1. Scalfi L, Marra M, De Filippo E, et al. The prediction of basal metabolic rate in female patients with anorexia nervosa. Int J Obes Relat Metab Disord. 2001;25:359-364.
2. Russell J, Baur LA, Beumont PJ, et al. Altered energy metabolism in anorexia nervosa. Psychoneuroendocrinology. 2001;26:51-63.
3. Pauly RP, Lear SA, Hastings FC, Birmingham CL. Resting energy expenditure and plasma leptin levels in anorexia nervosa during acute refeeding. Int J Eat Disord. 2000;28:231-234.
4. Polito A, Fabbri A, Ferro-Luzzi A, et al. Basal metabolic rate in anorexia nervosa: relation to body composition and leptin concentrations. Am J Clin Nutr. 2000;71:1495-1502.
5. Schebendach JE, Golden NH, Jacobson MS, et al. The metabolic respon-
ses to starvation and refeeding in adolescents with anorexia nervosa.
Ann N Y Acad Sci. 1997;817:110-109.
6. Schebendach J, Golden NH, Jacobson MS, et al. Indirect calorimetry
in the nutritional management of eating disorders. Int J Eat Disord.
1995;17:59-66.
Uso de antidepresivos en la esquizofrenia
A.T. Ruiz, E. Miranda
Depto. de Psiquiatría y Salud Mental, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Santiago, Chile.
Objetivo:
Los pacientes esquizofrénicos a menudo son tratados con anti-psicóticos y antidepresivos. Este estudio analizó la prescripción de antidepresivos en la esquizofrenia.
Metodo:
Se estudió una muestra de 400 pacientes esquizofrénicos, de acuerdo a los criterios del Manual Diagnóstico y Estadístico
de Trastornos Mentales, tercera edición revisada (Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders, 3rd edition revised [DSM-III-R]). Se obtuvo información sobre la prescripción de fármacos, edad al momento de manifestación de la enfer-medad, curso de los síntomas y síntomas del humor. Se utilizó la prueba de Studen en el análisis de los datos.
Resultados:
Ochenta y dos pacientes esquizofrénicos (20.5%) recibieron antidepresivos (69.5% varones; 30.5% mujeres). En compara-
ción con la muestra total, la edad al momento de manifestación de la enfermedad (16.5% años DS 9.15) fue significativamente inferior (p<0.05). Sesenta y ocho pacientes (83%) reportaron sintomatología depresiva y 33 casos (40%) mostraron un alto riesgo de hacerse daño (intentos de suicidio). En 62 pacientes (76%) se observó una tendencia hacia el curso crónico.
Conclusiones:
Se prescribieron más antidepresivos a los pacientes varones que a las mujeres. Se observó sintomatología depresiva importante, tanto en el curso de la enfermedad como al momento de manifes-tación de la misma. Esto sugiere que estos pacientes presentan una esquizofrenia con prognosis pobre.
Bibliografia:
1. Lam RW, Peters R, Sladen- Dew N, Altman S. A community-based clinic survey of antidepressant use in persons with schizophrenia. Can J Psychiatry 1998;43:513-516.
2. Levinson DF, Umapathy C, Musthaq M. Treatment of schizoaffective
disorder and schizophrenia with mood symptoms. Am J Psychiatry. 1999;156:1138-1148.
Epilepsia y esquizofrenia
E.B. Tornese, M.S. Hermida
Hospital Dr. Braulio Moyone y Centro Gallego.
Buenos Aires, Argentina.

La entrada de la información aferente de la neocorteza al hi-pocampo contribuye al entendimiento de los cambios funcionales en la conectividad neuronal. Las alteraciones morfológicas y fun-cionales de la corteza entorrinal y las conexiones hipocam-pales pueden ser el sustrato de la psicosis en la epilepsia del lóbulo temporal y la esquizofrenia.
El propósito de este trabajo es probar la correlación entre la psicopatología y las alteraciones estructurales del lóbulo temporal y la esquizofrenia en la epilepsia.
Como base para el estudio se utilizaron 56 pacientes con epilep-sia del lóbulo temporal y 76 individuos esquizofrénicos, entre los 25 y 65 años de edad. Se administraron las siguientes pruebas: Mini-examen de estado mental (Folstein et al.), Escala de com-portamiento global para demencia (Blessed et al.), Prueba de Barcelona adaptada, Escala para la evaluación de los síntomas negativos y positivos (Andreasen). Se analizaron las correlaciones psicopatológicas de la neurobiología.
En el 100% de los pacientes epilépticos registramos una disfun-ción temporal, lo cual se correlaciona con los síntomas positivos representados por las alteraciones sensitivas y emocionales y con el deterioro cognitivo. En el 100% de los individuos esquizo-frénicos registramos disfunción frontal, en concordancia con la severidad de la psicopatología y la alteración cognitiva.
La atrofia central en la epilepsia del lóbulo temporal y la esquizofrenia prevalecen en el lóbulo temporal del área mediobá-sica en la etapa más severa de ambas condiciones.
Bibliografia:
1. Gloor P. The Temporal Lobe and Limbic System. Oxford University Press. 1997.
2. Joseph, R. Neuropsychiatry, Neuropsychology, and Clinical Neuroscience, 2nd ed. Williams and Wilkins: USA;1996.
Asociación entre la Galantamina y el Venlafaxine XR
en pacientes con trastorno cognitivo y depresión
J.C. Zarra
Departamento de Psiquiatría, Hospital Italiano de La Plata.
La Plata, Buenos Aires, Argentina.
Objetivo:
Evaluar y desarrollar el tratamiento farmacológico y la respues-ta terapéutica de asociación entre un antidepresivo y un nuevo agente nootrópico en la comorbilidad de pacientes con depresión y trastorno cognitivo.
Reconocer la relación entre el déficit de oxigenación cerebral y el trastorno depresivo.
Evaluar la respuesta terapéutica en pacientes con comorbilidad entre el trastorno cognitivo y la depresión en tratamiento con Ga-lantamina, Venlafaxine XR y ambos fármacos combinados.
Metodo:
Un grupo de 150 pacientes con síntomas de trastorno cognitivo y depresión (criterios según Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales, cuarta edición [DSM IV]) se separaron en grupos de 50. Durante 12 meses, cada grupo recibió un trata-miento distinto.

Grupo 1: Galantamina 16 mg/día
Grupo 2: Venlafaxine XR 75 mg/día
Grupo 3: Ambos fármacos, igual dosis
Resultados:
Los resultados de la respuesta terapéutica evaluados, a lo largo de 12 meses, según la Escala de Clasificación de Depresión de Hamilton-17 ítems (HDRS-17), la Escala de Clasificación de la Depresión de Montgomery y Asberg (MADRS), el Mini-examen de Estado Mental (MMSE), la Clasificación de Demencia Clínica (CDR) y la Impresión Clínica Global (GCI), mostraron que el tercer grupo, el cual recibió los fármacos combinados, tuvo una respuesta mucho más satisfactoria que los otros dos.
Conclusiones:
El grupo que recibió la combinación del agente nootrópico Galantamina con el antidepresivo Venlafaxine XR tuvo una res-puesta terapéutica satisfactoria relevante (el mejor resultado), de modo que existe una posible relación entre el déficit de oxigenación cerebral y la depresión. El déficit de oxigenación cerebral podría ser un generador del trastorno depresivo.
Bibliografia:
1. Kaplan HI, Saddock BJ. Synopsis of Psychiatry, 8th ed. Baltimore, Md: 
     Williams & Wilkins; 1998.
2. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statiscal Manual of Mental Disorders, 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association; 1994.
Estudio  sobre salud y envejecimiento
en Bambui (BHAS): prevalencia y factores
asociados con el insomnio en Brasil
F.L. Rocha, E. Ochoa, H.L. Guerra, et al.
Departamento de Psiquiatría, Asociación Brasileña de Psiquiatría. Belo Horizonte, Matto Grosso, Brasil.
Objetivo:
Los objetivos de este estudio eran determinar la prevalencia y los factores asociados con el insomnio entre adultos mayores, habi-tantes de un pequeño pueblo brasileño (Bambui, Matto Grosso).
Metodo:
Dentro del grupo de edad, se seleccionaron 1,742 residentes   para una entrevista estructurada. Participaron 1,516 (87%).
Resultados:
La prevalencia del insomnio fue de 38.9%. El 25.1% de los par-ticipantes informó sobre el uso de píldoras para dormir; el 49%
de este total se quejó de insomnio, sugiriendo que su tratamiento debería ser reevaluado. Independientemente, los factores asociados con el insomnio fueron: sexo femenino, insatisfacción con los planes para el tiempo libre, clasificación individual de la salud como razonable o mala/muy mala, previo diagnóstico médico de alguna condición, incapacidad para realizar ac-tividades rutinarias (2 semanas anteriores), y permanencia en la cama (2 se-manas anteriores).
Conclusion:
La prevalencia de insomnio fue alta, indicando que es un pro-blema de salud pública. Se requieren investigaciones adicionales sobre insomnio en las poblaciones ancianas en el Brasil y en otros países en vías de desarrollo.
Bibliografia:
1. Lima e Costa MFF, Uchoa E, Guerra HL, et al. The Bambui Health and Ageing Study (BHAS): methodological approach and preliminary results of a
population-based cohort study of the elderly in Brazil. Rev Saude Publica. 2000;34:126-135.
2. Maggi S; Langlois JA, Minicuci N, et al. Sleep complaints in community-dwelling older persons: prevalence, associated factors, and reported causes.
J Am Geriatr Soc. 1998;46:161-168.
3. Newman AB, Enright PL, Manolio TA, et al. Sleep disturbance, psychosocial correlates, and cardiovascular disease in 5,201 older adults: the cardiovascular health study. J Am Geriatr Soc. 1997;45:1-7.
4. Pollak CP, Perlick D. Sleep problems and institutionalization of the elderly.
J Geriatr Psychiatry Neurol. 1991;4:204-210.
5. Pollak CP, Perlick D, Linsner JP, et al. Sleep problems in the community elderly as predictors of death and nursing home placement. J Community Health. 1990;15:123-135.
6. Vitiello MV. Sleep disorders and aging: understanding the causes. J Gerontol A Biol Med Sci. 1997;52A:189-191.
¿La edad avanzada reduce el riesgo
de aflicción mental?
S.L. Blay, S.B. Andreoli, F.L. Gastal
Universidad Federal de São Paulo. São Paulo, Brasil.
Objetivo:
Este estudio fue diseñado para determinar la prevalencia de la aflicción mental entre ancianos vivendo en comunidad, en Brasil, y para comparar las tasas en diferentes grupos de edad.
Metodo:
Una muestra representativa de la comunidad, de 7,860 sujetos  mayores de 60 años de edad, se sometió a evaluación inicial por medio de una versión validada del Cuestionario de Evaluación de Salud Mental OARS. Se empleó un diseño seccional cruzado.
Resultados:
En la muestra total, la prevalencia de la aflicción mental fue de 22%. La correlación entre la edad y la morbilidad psiquiátrica fue significativa (Spearman r=0.067 p<0.01). Hubo una mayor pro-porción de aflicción entre los más ancianos (43%, >80 años), en comparación con los menos ancianos (38%, 60-80 años), (chi-square 9.6 df=1 p<0.02). Hubo una mayor proporción de sujetos mujeres con mayor morbilidad psiquiátrica. La frecuencia de puntajes más altos en mujeres en el grupo de edad de 91 años en adelante fue casi tres veces mayor que en los hombres (46% y 17% respec-tivamente). En el caso de los hombres, los puntajes psiquiátricos son generalmente inferiores cuando se comparan con los de las mujeres en todos los grupos de edad.
Conclusion:
La prevalencia total de aflicción mental aumenta con la edad, con estimados de prevalencia más prominentes en las mujeres.
Bibliografia:
1. Regier DA, Farmer ME, Raer DS, et al. One-month prevalence of mental diorders in the United States and sociodemographic characteristics: the Epidemiologic Catchment Area study. Acta Psychiatr Scand. 1993;88:35-47
2. Australian Bureau of Statistics. Mental Health and Wellbeing Profile of Adults 1997. Australia’s Health. Camberra, Australia: 1998.
El gen transportador de dopamina
y la respuesta al metilfenidato en el TDAH
L.A.P. Rohde, T. Roman, C. Szobot, et al.
Departamento de Psiquiatría, Universidad Federal de Rio Grande do Sul. Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil.
Objetivo:
Evaluar si una asociación entre la homozigosidad para el
alelo  10 repetido del gen transportador de dopamina (10/10) y
la pobre reacción al metilfenidato (MPH), anteriormente re-portada, podría ser replicada en una muestra de niños brasile-
ños con TDAH.
Metodos:
En un estudio ciego naturalista, 50 varones jóvenes con TDAH fueron tratados con MPH. La eficacia del fármaco se midió por medio de la Escala de Clasificación abreviada de Conners de 10 ítems (ABRS) y la Escala de Evaluación Global de Niños (CGAS).
Resultados:
Mientras que el 75% (15/20) de los jóvenes sin 10/10 demostró una mejoría por encima del 50% en los puntajes ABRS con MPD, sólo el 47% (14/30) de los sujetos con 10/10 alcanzó el mismo nivel de mejoría con medicamentos (unilateral p<0.04). Además, el aumento en el grupo sin 10/10 fue significativamente más alto en los puntajes CGAS que el otro grupo (unilateral p<0.01).
Conclusiones:
Nuestros hallazgos confirman una asociación entre homozi-gosidad para el alelo 10 repetido en el locus DAT1 y la pobre respuesta al MPH.
Bibliografia:
1. Winsberg BG, Comings DE. Association of the Dopamine Transporter
Gene (DAT1) with poor methylphenidate response. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1999;38:1474-1477.
2. Cook EH, Stein MA, Krasowski MD, et al. Association of attention-deficit disorder and the dopamine transporter gene. Am J Hum Gen. 1995;56:993-998
Prevalencia de depresión postparto
en la ciudad de Porto Alegre
L. Tannous
Universidad Federal de Rio Grande do Sul.
Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil
Objetivo:
Identificar mujeres con depresión a seis semanas de dar a luz,  utilizando la Escala de Edinburgh, en la ciudad de Porto Alegre.
Metodo:
Se llevó a cabo un estudio seccional cruzado en una muestra representativa de mujeres que vivían en Porto Alegre y quienes habían dado a luz entre el 5 y el 16 de junio del 2001, con el fin de determinar la prevalencia de la depresión posparto a las seis
semanas del alumbramiento. Se utilizó la Escala de Depresión Postnatal de Edinburgh, considerando individuos con calificación de depresión equivalente o superior a 13.
El cálculo del tamaño de la muestra tomó en consideración estimados de depresión postparto de estudios previos en -12%, con una desviación estándar de 4%, coeficiente de variación de
95%, poder de 80%, con una tasa de prevalencia de 3.0, y pre-valencia de sujetos no expuestos de 7%. De un número total de 1,650 nacimientos/mes en Porto Alegre, se investigó una muestra de 220 sujetos. Con el fin de asegurar la estratificación y las pér-didas, se agregó un 35%, sumando 300 sujetos.
Resultados:
Se localizó y entrevistó a un grupo de 271 madres, 2 se rehusaron a participar y 27 no se hallaron. Se obtuvo un esti-mado de la prevalencia de la depresión postparto de 20.7
(IC 95% 15.7-25.7).
Conclusiones:
En Porto Alegre se encontró una prevalencia de  depresión post-parto de 20.7%, la cual es más alta que la descrita en la literatura.
Comorbilidad psiquiátrica en diabetes mellitus tipo 2
J.S. Pinto Alberte, M.A. Cabral
Depto. de Psicología Médica y Psiquiatría, Norberto de Souza Pinto Filho. Campinas, São Paulo, Brasil.
Objetivo:
Una evaluación de trastornos del ánimo en pacientes con dia-betes mellitus tipo 2.
MEtodo:
Este es un estudio cualitativo y cuantitativo compuesto de 2 gru-pos: un grupo de 50 pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) y un grupo comparativo de 30 pacientes con hipertensión arterial esencial (EAH, siglas en inglés), bajo tratamiento en la Unidad Ambulatoria de Diabetes, Unicamp.
Instrumentos:
Una entrevista semiestructurada sobre historia de vida y el Inventario de Depresión de Becas (BDI, en inglés).
Resultados:
En el grupo de estudio de 50 pacientes, el 25.1% presentó depresión y el 37.5% presentó ansiedad, mientras que en el
grupo comparativo, el 33% tenía depresión y el 25%, ansiedad.
Conclusion:
Estos resultados de seguimiento apuntan a la importancia de investigar la dinámica general del tratamiento, como: atención provista por el médico, relación del paciente, comportamiento dentro de la familia, diagnóstico apropiado, apoyo psicotera-péutico y psicofarmacológico.
Bibliografia:
1. Beck AT, Ward CH. Mendelson M, et al. An Inventory for Measuring 
     Depression. Arch Gen Psychiatry. 1961:4;53-63.
Encuesta sobre bienestar subjetivo
en la población general de Brasil
B Passos, G. Solymos, C.T. Miranda, S.B. Andreoli
Departamento de Psiquiatría, Universidad Federal de São Paulo. São Paulo, Brasil.
Objetivo:
El fin de este informe es evaluar el bienestar subjetivo com-parando dos muestras independientes de adultos de diferentes estratos socioeconómicos.
Metodo:
Encuesta seccional cruzada, que analiza dos muestras brasileñas aleatorias: en un vecindario de clase alta (n=225) y en uno pobre (barriada, n=375), sumando un total de 605 sujetos.
En esta investigación se utilizaron el Inventario de Bienestar Subjetivo (SUB) y el Cuestionario de Morbilidad Psiquiátrica Adulta (QMPA). Exploramos el análisis de factores y extrajimos seis factores de bienestar: apoyo social, bienestar general, dominio mental inadecuado, confianza, deficiencia en los con-tactos sociales y preocupación por el grupo primario.
Resultados:
Considerando el total de sujetos, la confianza tuvo mayor preva-lencia (69%), en oposición a todos los demás factores de bienestar que obtuvieron un puntaje de aproximadamente 40%. Los sujetos de las barriadas, o barrios marginales, se ven afectados negati-vamente en cuanto a confianza, apoyo social y dominio mental, si bien no se ven afectados en sus sentimientos de bienestar general, contactos sociales, o preocupación por su pareja. Existe una aso-ciación importante entre un nivel bajo de bienestar y los síntomas de ansiedad o depresión.
Bibliografia:
1. Almeida-Filho N, Mari JJ, Coutinho E et al. Brazilian multicentric study of
  psychiatric morbidity: methodological feature and prevalence estimates.
    Br J Psychiatry. 1997;171:524-529.�

Lo subjetivo en psiquiatría y los fenómenos psicopatológicos
Dr. Eduardo Gastelumendi D.
El trabajo pretende mostrar cómo lo subjetivo en Psiquiatría puede ser comprendido y experimentado de diversos modos y en diversos niveles.

La aproximación inicial y más frecuente a la comprensión de síntomas y síndromes en Psiquiatría es a través de la psicopatología descriptiva. Para ello, la observación acuciosa e inteligente del paciente, realizada en el marco de una
relación médico-paciente adecuada, resulta fundamental. Esta aproximación permite, por lo general, un diagnóstico aproximado, un tratamiento adecuado, y, en el otro extremo, la tranquilidad del médico, quien tiene la sensación de saber lo que está haciendo y de haberlo hecho bien.
El ámbito de lo subjetivo, es decir, la manera cómo el sujeto vive su enfermedad y su vida en general, no es ajeno a la psicopatología descriptiva, como muchos textos clásicos lo muestran. El Psicoanálisis y el estudio que hace de la dinámica del mundo interno del paciente, así como de la interrelación que ocurre entre paciente y analista durante la sesión, proporcionan instrumentos conceptuales y técnicos aún más finos para la comprensión de lo subjetivo, aunque esta vez no sólo del paciente sino también del analista. Éste, a diferencia del clínico clásico, no tiene muchas veces la tranquilidad de saber, a ciencia cierta, lo que está haciendo. Ambos han penetrado en un campo más oscuro, incierto. Y es precisamente esa incertidumbre la que debe ser tolerada por el médico.
El trabajo incluye algunas viñetas clínicas y reflexiones del autor sobre el tema.

Abuso y dependencia de sustancias psicoactivas
en la mujer
Dra. Yolanda Sanez Briceño
La adicción es un problema de salud pública, crónico y recurrente para hombres y mujeres de todas las edades y condiciones sociales. En el caso de las mujeres el abuso/dependencia de drogas puede presentar problemas diferentes y requiere distintas formas de abordaje terapéutico. Mujeres de todas las razas, niveles de educación y tipos de comunidad necesitan tratamiento para la adicción, al igual que necesitan tratamiento para cualquier otro problema que afecte su salud.
Muchas mujeres que abusan y/o dependen de las drogas han encarado durante su vida graves desafíos a su bienestar. Así los estudios reportan que un 70% de las mujeres que dicen haber abusado de drogas, también declaran antecedentes de maltrato físico y sexual. Asimismo, hay mucha más probabilidad de que la mujer informe sobre una historia de alcoholismo en sus padres que el varón.
De nuestra experiencia clínica apreciamos que en términos de la demanda, la atención ambulatoria y de hospitalización a la mujer adicta ha ido incrementándose, siendo prioritario brindar un servicio de atención concordante con las necesidades de este grupo especial. Los reportes de las historias clínicas revelan que su pareja también consumía y era generalmente quien las iniciaba en el consumo de drogas.
En nuestro país, los reportes estadísticos de instituciones especializadas en Salud Mental como el Instituto Nacional de Salud Mental “Honorio Delgado-Hideyo Noguchi” en el Departamento de Adicciones revelan que en el año 2001 se atendieron 67 mujeres; según grupo etáreo el mayor número se concentró entre las edades de 19 a 44 años. Según tipo de adicción se reportó 47 casos de monoadicción, 15 casos de poliadicción y 5 casos de consumo perjudicial. En monoadicción el mayor número de casos atendidos fue por alcohol: 21, y en poliadicción THC + PBC: 6 casos.
Respecto a las características psicológicas de la mujer
adicta, los hallazgos revelan un pobre autoconcepto, carencia afectiva, malestar identitario, soledad, sentimientos de culpa y vacío existencial.
Finalmente, consideramos que el abordaje del fenómeno del consumo de drogas por mujeres debe ser asumido desde una perspectiva de género tanto para su nivel explicativo como para su prevención y rehabilitación.

Violencia y Drogas
Dr. Alfredo Saavedra Castillo

El autor hace una revisión sobre la relación existente entre la violencia y el consumo de sustancias psicoactivas. Se parte de la conceptualización de la violencia desde la perspectiva de Bronnferbrener, enmarcando el análisis desde el marco de la violencia comunitaria y doméstica. En cuanto al consumo de drogas, se presenta la magnitud del consumo de drogas a nivel nacional, destacando que en el Perú, existen –según la última encuesta nacional oficial (CONTRADROGAS, 1999)– cerca de 1 millón de peruanos alcohólicos y de ellos 750,000 son varones y 250,000 son mujeres, datos que muestran la primera cara de la violencia nacional. A continuación, se cita la relación entre las diversas adicciones y las conductas antisociales, las mismas que oscilan entre el 50% y el 100% de los casos, datos refrendados tanto de muestras clínicas como epidemiológicas, con lo cual se evidencia la alta correlación entre ambos fenómenos. A continuación se citan los datos de condiciones violentas percibidas desde los fueros judiciales, donde los diversos actos delincuenciales que van desde la violencia doméstica hasta el homicidio están fuertemente relacionados tanto con el consumo como con la dependencia de sustancias, particularmente el alcohol y las drogas ilegales. De otro lado, el pandillaje en nuestro medio se ha desarrollado de manera alarmante a tal punto que en la actualidad, se tienen cerca de 1,200 pandillas en el Perú, de las cuales 700 se hallan en Lima y el resto en las provincias del Perú. De otro lado, se sabe a través de fuentes policiales que más del
2/3 de los pandilleros consumen tanto alcohol como drogas ilegales, con lo cual la influencia de las diversas sustancias en este fenómeno social está bastante clara. Otra dimensión a destacar se refiere a la violencia doméstica, que en nuestro medio los estudios epidemiológicos oficiales como los del INEI (2000) han reportado que el 41% de la mujeres peruanas han sido maltratadas por su pareja y en cerca del 30% de las agresiones el agresor ha estado en estado de intoxicación de sustancias. Tales cifras nos acercan a las cifras norteamericanas donde el banco de datos de la violencia doméstica norteamericana nacional revela que entre el 25% y el 50% de los casos de violencia en tales escenarios se relacionan al consumo de alcohol y sustancias. Adicionalmente, el Comité de Abuso Infantil Norteamericano revela que el 80% de los actos de maltrato infantil se han asociado a problemas de consumo de alcohol y drogas por los padres. De otro lado, en torno a la delincuencia común como son robos, asaltos, delitos violentos y estafas, sólo se dispone de estudios tanto del sistema judicial norteamericano y europeo, donde los primeros revelan que en la última década, cerca del 70% de los encarcelados por robo/asalto lo hicieron en estado de intoxicación de alcohol y sustancias. Desde el fuero europeo, se observó que en estudios poblacionales los delitos violentos, el robo y la estafa fueron entre 7 y 9 veces más frecuentes entre los que tenían diagnósticos relacionados con alcohol y sustancias que aquellos que no tenían diagnóstico alguno. De otro lado, los delitos relacionados con tránsito fueron 24 veces más frecuentes entre los que tenían diagnósticos relacionados a alcohol y sustancias que entre aquellos que no tenían diagnóstico de salud mental alguno. Importante a destacar es que la conducta violenta evaluada en estudios epidemiológicos tanto norteamericanos como europeos evidencia que, aparte de los trastornos relacionados a sustancias, hubo otros diagnósticos fuertemente relacionados a las conductas antisociales como son trastornos de personalidad severos, en especial la personalidad antisocial, la limítrofe y la obsesivo compulsiva, al igual que las psicosis crónicas, los cuadros orgánicos cerebrales y finalmente el retardo mental.
Como se desprende del análisis antes bosquejado, la violencia tanto comunitaria como doméstica está fuertemente relacionada con el consumo y abuso de sustancias particularmente el alcohol y las drogas ilegales y además otros problemas de salud mental
se vinculan con la conducta violenta como son los trastornos
de personalidad severos y algunos cuadros orgánico cerebrales y las psicosis.

Resultados en salud en pacientes que padecen esquizofrenia y costos institucionales
Drs. Pedro R. Gargoloff*, Carlos Sánchez,
Daniel Muñoz y Pedro D. Gargoloff
*Sección de Psiquiatría y Economía de la Salud de APAL

Los antipsicóticos atípicos (APA) o de segunda generación han surgido como nuevas opciones terapéuticas en el abordaje farmacológico de la esquizofrenia, representados en Argentina por risperidona, olanzapina, quetiapina y ziprasidona, además de la clozapina, droga que apareció en nuestro mercado hace más de un cuarto de siglo. Los rasgos distintivos de los APA están focalizados en la expansión de sus efectos terapéuticos y en el mejor perfil de efectos adversos respecto de los antipsicóticos convencionales, de primera generación o típicos (APC): en nuestro medio clorpromazina, clotiapina, trifluperazina, haloperidol, pimozida, pipotiazina y tioridazina. Los datos científicos existentes apoyan la noción de que este beneficioso perfil de seguridad y tolerabilidad se debe a los reducidos o nulos efectos extrapiramidales, anticolinérgicos, neuroendócrinos con disfunción sexual, así como a los menores o casi ausentes riesgos cardiovasculares.
Por otra parte, hay razonables evidencias como para afirmar que los antipsicóticos atípicos son, al menos, tan efectivos como los APC en el tratamiento de los síntomas positivos de la esquizofrenia (delirio, alucinaciones, disgregación del pensamiento, excitación, hostilidad). Numerosos estudios apoyan la hipótesis de que los APA son también superiores a los APC en el efectivo control de otras manifestaciones de la esquizofrenia, muchas veces ignorados o subvalorados, como lo son los síntomas negativos (indiferencia afectiva, apatía, aislamiento, dificultades en el pensamiento abstracto), afectivos (depresión, disforia) y cognitivos (fallas en la memoria, atención y otras funciones más complejas esenciales para el desempeño social y la capacidad laboral).
Es por ello que tras su utilización aparecerían beneficios tales como mejoría psicopatológica global en corto y largo plazo, recuperación del funcionamiento psicosocial previo y en particular en el campo del trabajo y estudio, cambios favorables en la calidad de vida de los pacientes y sus familiares, más sólida adherencia a los regímenes terapéuticos prescriptos y, por ende, mayores chances de evitación de las recaídas y sus temidas consecuencias (individuales, familiares, sociales y económicas). Es esta la razón por la que los APA constituyen en la actualidad el recurso terapéutico psicofarmacológico considerado como de primera elección para el tratamiento de las personas que padecen esquizofrenia, especialmente en el primer episodio psicótico.
A pesar de estas evidencias, la realidad muestra que el empleo de los APA en la práctica clínica habitual es dificultoso debido al elevado costo de adquisición comparado con los APC, principal y a veces única variable que la mayoría de los financiadores de la salud suelen contemplar para decidir el acceso o no a estas drogas. No obstante, dadas las mencionadas características de perfil ampliado de efectos beneficiosos y mayor adherencia y cumplimiento a largo plazo de las indicaciones médicas, es procedente esperar mayores probabilidades de efectividad en la evitación de las reinternaciones y, como consecuencia, en la reducción o al menos compensación de los costos de los
cuidados sanitarios institucionales y globales en esta población
de pacientes.
El consenso actual derivado de los estudios que evalúan resultados económicos en esquizofrenia, concluyen que el costo global del tratamiento de la esquizofrenia con los APA es similar o incluso inferior al que ocurre cuando se emplean los APC, en tanto se incluyan en este análisis todas las variables de los costos directos (recursos que el individuo y la sociedad consumen para acceder a los cuidados sanitarios: medicación, internación, honorarios profesionales por asistencia y rehabilitación) y de los costos indirectos (recursos que el individuo y la sociedad no obtienen o pierden debido, esencialmente, a la reducción o pérdida de la capacidad laboral y de aprendizaje, sumado al negativo impacto familiar, costos legales, entre otros). Es esta compensación de costos la que no debería soslayarse al momento de la evaluación global y final de resultados en salud derivados de la aplicación de estos psicofármacos para el abordaje de la esquizofrenia, ya que sólo así se podrá brindar un cuidado sanitario integral, digno y económicamente responsable.
En esta línea de pensamiento, el Hospital Neuropsiquiátrico Alejandro Korn de Melchor Romero, La Plata, Argentina ha ido incorporando algunos de los nuevos psicofármacos, con un programa de seguimiento de su empleo por parte del Comité Interno de Vigilancia Farmacológica y de la Farmacia del Hospital. Otros APA son más supervisados en sus prescripciones por medio de evaluaciones sistemáticas de su utilización mediante protocolos naturalísticos. El uso racional para la Institución de los medicamentos en esta enfermedad está definido en las Normas de Tratamiento de la Esquizofrenia y de la Depresión del Hospital, que el Comité de Docencia e Investigación ha elaborado y la Dirección Médica ha implementado para el abordaje farmacológico de pacientes ambulatorios e internados.
Se han llevado a cabo 2 estudios de costos en este hospital, evaluando la utilización de los recursos sanitarios (medicación e internación) y su impacto económico. Estos son:
1) En el primero de ellos, se evaluaron pacientes esquizofrénicos crónicos, resistentes al tratamiento con antipsicóticos convencionales e internados en el Hospital por más de 2 años. Se compararon los días de internación y la medicación utilizada en el año previo (A1) y en el año posterior (A2) a la administración de clozapina, así como otras variables diferenciadoras cuando se comparó con APC. Los resultados fueron los siguientes: el 50% de los pacientes en clozapina egresaron con el alta médica al cabo del primer año de iniciado el estudio (10% en APC), tres obtuvieron empleo parcial y uno retornó al estudio. Dentro del grupo de pacientes tratados con clozapina, el promedio de días de hospitalización en A2 disminuyó un 28.55% respecto de A1, en tanto los costos de internación disminuyeron un 32.85% en A2; las erogaciones por psicofármacos sufrieron un incremento del 95.45% en A2, debido al mayor valor de adquisición de la clozapina respecto de los APC. El resultado económico final en el grupo de pacientes tratados con clozapina mostró un ahorro del 26.62%. Otro modo de presentar esta favorable compensación de costos con los APA es la siguiente: Se estimó que el costo promedio de una recaída en este hospital con su consecuente y muy habitual reinternación es equivalente a aproximadamente 2 años y medio de tratamiento ambulatorio con clozapina (lapso que en los registros estadísticos institucionales es superior a la media del tiempo para la reinternación en la población de pacientes que abandona el tratamiento); esto permite interpretar que, más allá de la respuesta clínica y los aspectos éticos, desde la perspectiva económica es ventajoso asegurar la accesibilidad de este fármaco durante la internación y con posterioridad a ella.
2) En la otra evaluación naturalística se incluyeron 100 pacientes internados y ambulatorios que iniciaron tratamiento con risperidona, olanzapina y quetiapina. El grupo de pacientes tratados con APA e internados al inicio de la evaluación mostró, durante el año de evaluación, una reducción del 24% en el tiempo anual promedio de internación (respecto de los 3 años previos al inicio con APA) y una significativa reducción en la tasa de readmisiones en el año posterior al alta hospitalaria (de 40% en el período previo al 22% en el año tratados con APA), con una menor tasa de abandonos de tratamiento al año de iniciado el mismo. Estos datos, expresados en valores monetarios, permiten realizar globalmente afirmaciones similares a las destacadas en el estudio anterior: a) la compensación de los mayores costos de los APA por la clara reducción de la internación psiquiátrica y b) un compromiso en la línea de conservar la adquisición institucional de estos nuevos recursos farmacológicos, siempre bajo programas de empleo racional.

Estudio protocolizado multicéntrico para la detección de demencias
Dra. Daisy Acosta*
*República Dominicana.

El rápido envejecimiento demográfico exige investigaciones urgentes en demencia en los países en desarrollo. Describir los arreglos existentes para personas con demencias, cuantificar el impacto sobre los cuidadores y evaluar la efectividad de nuevos servicios, son cada vez más necesarios. Las variaciones regionales en prevalencia e incidencia en colaboración internacional usando procedimientos armonizados, puede aumentar nuestro entendimiento de su causa. Sin embargo, problemas en la metodología necesitan ser confrontados, particularmente el desarrollo de procedimientos diagnósticos libres de prejuicios educativos y culturales. Éste ha sido el estudio más extenso hasta la fecha para manejar este problema.
Entrevistamos a 2885 personas de más de 65 años, en India, China, Sur Este de Asia, América Latina, el Caribe y África. Entre ellos, 729 pacientes con demencia ligera a moderada, y tres grupos libres de demencias; 702 con depresión, 694 de educación elevada y 760 de baja educación. Se administró a ciegas el Estado Mental Geriátrico (GMS), el Instrumento para Detectar Demencia en la Comunidad (CSID), y la tarea de aprendizaje de 10 palabras del CERAD modificado y mostró promesa como una evaluación libre de prejuicios educativos y culturales. Un algoritmo predictor de las tres medidas fue desarrollado, mostrando superioridad a la individualidad de cada uno.
Identificamos de manera correcta 94% de casos de demencia, con falso positivo de 15%, 3% y 6%, en depresión, alta educación y baja educación, respectivamente.

Prevalencia y factores asociados a depresión en pacientes oncológicos hospitalizados
Juan Marcos Chávez-Paz*, ***, Johann M. Vega-Dienstmaier*, Guido Mazzotti*,**, Gustavo Matsouka*, Hernán J. Sal y Rosas*
*Universidad Peruana Cayetano Heredia; **Instituto Nacional de Salud Mental “Honorio Delgado - Hideyo Noguchi”; ***Expositor.

Introducción
El objetivo del trabajo es estudiar la prevalencia y factores asociados a depresión en pacientes oncológicos hospitalizados.

Método
Se seleccionaron aleatoriamente 193 pacientes adultos hospitalizados en el Instituto de Enfermedades Neoplásicas
“Dr. Eduardo Cáceres Graziani” (Lima-Perú) a quienes se les aplicó un instrumento que tuvo 3 secciones: entrevista personal (enfermedad y variables demográficas), Mini-Mental Status Examination y síntomas depresivos (Entrevista Clínica Estructurada del DSM-IV para evaluar depresión).

Resultados
Ocurrió depresión en 30.1% de pacientes (depresión mayor en 21.3% y depresión menor en 8.7%) y falla cognitiva en el 5.18%. Encontramos las siguientes variables asociadas a depresión mayor: menor nivel de instrucción, menor edad, radioterapia (braquiterapia), y síntomas como dolor, insomnio, fatiga, boca seca y náuseas, con algunas diferencias según el sexo del paciente. Las tendencias autoagresivas fueron más altas entre los pacientes deprimidos. Se asociaron a falla cognitiva: mayor edad, pérdida de peso y quimioterapia en el año previo a la hospitalización actual.

Conclusiones
Hallamos una prevalencia elevada de depresión en
pacientes hospitalizados con cáncer en concordancia con los estudios previos.

Estudio de cumplimiento del tratamiento antidepresivo
Horacio Vargas-Murga*, Johann Vega-Dienstmaier**, Jose L. Carpio-Tapia***, Walter Leyva****, Carlos Mendoza**, Mónica Luque*****, Giuliana Malásquez*****
*Psiquiatra - Psiquiatra de Niños y Adolescentes, Instittuto Nacional de Salud Mental “Honorio Delgado – Hideyo Noguchi”, Expositor; **Psiquiatra, Universidad Peruana “Cayetano Heredia” (UPCH); ***Psiquiatra, HHU, UPCH; ****Psiquiatra, Universidad Nacional Mayor de San Marcos (UNMSM); *****Médico-Cirujano, UPCH.


Objetivo
Estudiar las variables asociadas al cumplimiento del tratamiento antidepresivo en un sector de la población peruana y comparar lo hallado con lo reportado en la literatura mundial.

Método
Se incluyeron 133 pacientes de consulta externa, vistos entre marzo y junio de 1999, correspondientes a los siguientes establecimientos de salud: Instituto Nacional de Salud Mental “Honorio Delgado-Hideyo Noguchi”, Hospital Hipólito Unanue, Hospital María Auxiliadora y Clínica Ricardo Palma.

Resultados
Las variables que se asociaron significativamente con cumplimiento del tratamiento fueron: psicoterapia complementaria (p<0.001), número de consultas (p<0.001), explicación clara por parte del médico de cómo debía tomar la medicación (p<0.001), creencia de que el medicamento ayuda o es beneficioso (p<0.001), respuesta al tratamiento (p=0.002), considerar que la medicación es necesaria para su tratamiento (p=0.003), buen trato por parte del médico (p=0.007), confianza en el médico tratante (p=0.01), cefalea (p=0.026) e insomnio (p=0.041); por otro lado, los factores que se asociaron significativamente al incumplimiento fueron: problemas para cubrir el costo de la medicación (p<0.001), temor a hacerse dependiente de la medicación (p=0.003), considerar que es suficiente tomar la medicación sólo hasta sentirse bien (p=0.044) y dolor abdominal (p=0.03). Los pacientes incumplidores consideraron que el costo de la medicación era la principal causa por la que habían dejado de tomar el tratamiento.

Conclusiones
Las variables asociadas al cumplimiento del tratamiento son similares a las encontradas en otros estudios, destacando las relacionadas con la información que el paciente recibe, la relación médico-paciente y el costo del fármaco.

Perfil de personalidad de los padres de niños
maltratados que acuden al servicio de v.c.
del Hospital Nacional Cayetano Heredia
Drs. Araceli Bautista Puente, Hever Krüger Malpartida, Claudia Ugarte Taboada, Fernando Llanos Zavalaga

Objetivo
Determinar el perfil de la personalidad de los padres, madres o tutores (PMTs) del niño maltratado que acude al Servicio Módulo de Atención al Maltrato Infantil en Salud (MAMIS) del Hospital Nacional Cayetano Heredia (HNCH) y establecer asociaciones con otras variables.

Método
Se realizó un estudio descriptivo con 74 padres, apoderados o figuras paternas mayores de 18 años, que llegaron al Servicio de MAMIS del HNCH con historia de maltrato provocado o no por los PMTs. En el presente estudio se obtuvo la evaluación del perfil de la personalidad de la figura paterna; para ello nos valimos de una entrevista personal y del Inventario Revisado de la Personalidad (Neo Personality Inventory [NEO-R]).

Resultados
Evaluando cada faceta de la personalidad, se encontró diferencia con relación al género de los PMTs en la vulnerabilidad (N6), búsqueda de emociones (E5), franqueza (A2) y sentido del deber (C3). Evaluando el factor agradabilidad con relación al género de los PMTs encontramos cifras que se acercaron a la diferencia estadística.


Conclusiones
En los PMTs de los niños que acudieron al Servicio de MAMIS del HNCH se encontraron altos niveles de neuroticismo, niveles promedio de extroversión y bajos niveles de apertura a la experiencia y conciencia. Además, más de la mitad de esta población tuvo como antecedente en la infancia haber sufrido de algún tipo de maltrato. Existió asociación entre el género masculino y mayor uso de alcohol y número de parejas sexuales lo cual podría ser contribuyente a la disfunción familiar.

Niveles de Depresión durante el postparto medidos con la escala de Edimburgo en pacientes del Hospital Arzobispo Loayza
Drs. Tania E. Salinas-Piélago*, Johann M. Vega-Dienstmaier**, Joel E. Salinas-Piélago**,***
*Universidad San Martín de Porres; **Universidad Peruana Cayetano Heredia; ***Expositor.

Introducción
El objetivo de este trabajo es estudiar los niveles de depresión en mujeres postparto y sus factores asociados.

Metodología
Se incluyó a 211 mujeres cuyo último parto ocurrió dentro de los 12 meses previos, las cuales estaban en el Servicio de Obstetricia o habían acudido llevando a sus hijos al Consultorio de Control de Niño Sano del Hospital Arzobispo Loayza. Se aplicó una encuesta para obtener información relativa a posibles factores de riesgo y la Escala de Depresión Postnatal de Edimburgo (EPDS).

Resultados
El 28.9% de las mujeres estudiadas tuvieron valores de EPDS mayores de 13.5. Se encontraron niveles significativamente más altos de depresión en las pacientes con las siguientes variables: embarazo no deseado por algún familiar (p<0.001), embarazo no deseado por el padre (p<0.001), historia familiar de enfermedad psiquiátrica (p=0.015), familia desvinculada (p=0.018) e infección urinaria durante el embarazo (p=0.045). Se halló correlación significativa entre los puntajes de la EPDS y las siguientes variables: grado de instrucción (coeficiente de Spearman (rho)
= -0.366, p<0.001), ingreso familiar promedio (rho=-0.223, p=0.001), ingresos económicos insuficientes (rho=0.259, p<0.001), paridad (rho=0.199, p=0.004), hijos vivos (rho=0.191, p=0.005), gestaciones (rho=0.162, p=0.018) y control prenatal (rho= -0.161, p=0.02). Luego de una regresión múltiple paso a paso quedaron las siguientes variables como predictoras de un mayor riesgo de depresión: paridad, menor grado de instrucción, historia familiar de enfermedad mental y menor edad.

Conclusiones
Los niveles de depresión en el postparto se relacionaron con factores obstétricos, socioeconómicos y familiares (relaciones intra-familiares e historia familiar de trastornos mentales).

Estudio intercontinental observacional de resultados
de salud en pacientes ambulatorios tratados de esquizofrenia (IC-SOHO): Análisis basal de la
muestra peruana
Drs. Martin Dossenbach*, Simone Becker*, Cecilia Adrianzén*, Pablo Adán**, Isabel Aspilcueta***, José Cabrejos****, Roberto Gastiaburú*****, Hernán Zavalaga*****
*Personal de Lilly; **Hospital “Edgardo Rebagliati”, Lima; ***Hospital Regional del Sur, Arequipa; ****Hospital “Guillermo Almenara”, Lima; *****Hospital de Policía, Lima.
Antecedentes
El Intercontinental Schizophrenia Observational Health Outcomes (IC-SOHO) proveerá información acerca de resultados clínicos, humanísticos y económicos de la terapia con medicación antipsicótica en pacientes con esquizofrenia. En este trabajo se presentan los resultados del análisis basal de los pacientes peruanos enrolados al estudio.

Objetivo
Entender los costos comparativos y los resultados de salud de una cohorte de pacientes esquizofrénicos tratados con olanzapina versus una cohorte de tratamiento con otros antipsicóticos en el marco de la práctica clínica real ambulatoria o comunitaria.

Diseño
Estudio no intervencionista, prospectivo, observacional, abierto, de 3 años de duración. La información se registra según el siguiente cronograma: basal, 3 meses, 6 meses y luego cada 6 meses hasta completar los 3 años.

Mediciones
Datos demográficos y clínicos; medicación antipsicótica y uso de otras medicaciones; tolerabilidad; condiciones de trabajo, vivienda, funcionamiento social y uso de recursos de salud. Se aplicarán unidades de costos locales estandarizados a cada unidad de recurso empleado.

Resultados del análisis basal de los pacientes peruanos
Se han incluido 7,648 pacientes a escala intercontinental; 852 en la Región Andina y Centro América y 100 en Perú. Las características demográficas y clínicas de las dos cohortes son comparativas. Más del 80% vive en condiciones de dependencia y 52% están incapacitados para trabajar. Más del 80% tiene severidad moderada a severa. El 44% de la muestra total tiene sobrepeso y el 13% obesidad. El 13% intento suicidarse al menos una vez a lo largo de su vida y 10% lo intento en los 6 meses previos al enrolamiento. Los eventos adversos más frecuentes son SEP y disfunción sexual.

Conclusiones
El análisis basal evidencia las deficientes condiciones de vida en las que viven nuestros pacientes con esquizofrenia y la severidad de la enfermedad. Se halló alta prevalencia de sobrepeso en la muestra total. Los eventos adversos más frecuentes son SEP y disfunción sexual. El enrolamiento de pacientes en Perú comenzó en febrero de 2001 y los 100 pacientes enrolados siguen en curso. Estamos seguros de que este estudio contribuirá al mejor entendimiento de lo que ocurre en el ámbito de la práctica clínica diaria y real con nuestros pacientes.

Política, ética y psicoanálisis en el Perú contemporáneo
Dr. Saúl Peña K.

Como fuentes de este trabajo están la traducción del libro del profesor Leo Rangell “El compromiso de integridad y la mente de Watergate”, aporte importante al estudio de lo deshonesto, irracional y corrupto en el comportamiento humano y en relación a la patología. En él pude corroborar que el psicoanálisis y la experiencia psicoanalítica podían contribuir más allá de lo habitual a la investigación y al estudio de la situación social, ética y política, algo que Freud había ya remarcado aparte de ser una teoría de la mente, de la psiquis y una psicoterapia profunda, es también un método de investigación para adentrarse en la complejidad del ser humano, de sus relaciones y comprobar así su valor universal.
El tema político me interesa no sólo a un nivel intelectual sino integral. Es lamentable que tengan vigencia todavía movimientos neonazis y fascistas frente a los cuales hay que estar muy alerta para prevenir desenlaces funestos contra la humanidad. Este peligro va en incremento dados los desarrollos tecnológicos y científicos que en poder de mentes trastocadas, pueden convertirse en destructividad contra el ser humano, nuestra identidad, otredad y la vida misma. La psicopatología política es mucho más severa, nociva y trascendente que la individual.
La violencia política perversa de los sistemas dictatoriales (crímenes, tortura, corrupción, autocracia, delincuencia, desempleo, etc.) hiere no sólo el cuerpo y el alma sino el sentimiento de pertenencia a la especie humana.
Vienen muy en cuenta las palabras de Freud: el que ha realizado con éxito la educación a la verdad hacia sí mismo está fuertemente protegido contra el peligro de la inmoralidad. El psicoanálisis ha descubierto que el hombre no sólo es mucho más inmoral de lo que cree, sino más moral de lo que sabe.
Una de las intenciones de esta comunicación es pensar sobre lo que nos ha pasado a los peruanos en estos años de dictadura encubierta y de corrupción extendida.
La ética es fundamental en el desempeño político y en el ejercicio del poder valorando la calidad personal en el hombre individual y colectivo. La pérdida de valores generó desconfianza; el desconcierto pudo conducirnos a resquebrajamientos, al desaliento y caos.
Es indispensable una educación revolucionaria de los valores de la ética para que la palabra “bien común” no se sienta como inexistente. Sería un aporte al estudio del pensamiento político comprender la naturaleza humana a cabalidad, sus motivaciones y el estado afectivo de procesos mentales inconscientes que se manifiestan en la vida cotidiana.
Tenemos que dialogar, elaborando cada persona su propia conclusión y duda, como ser que trasciende a su existencia. El problema de la comunicación o de su falta, no es sólo del lenguaje verbal, sino que está en el fondo la interpretación del alma misma. No sólo de lo visible sino de las potencialidades intuitivas inconscientes e invisibles del ser humano.
El Perú es un país con predominio mestizo. Debemos tender a una peruanidad que nos integre superando prejuicios en una universalidad con fortalecimiento de nuestra identidad.
El psicoanálisis es una ciencia humanista y antidogmática que no puede existir en un vacío axiológico, con una importancia fundamental en los factores inconscientes y conscientes de la salud y la patología, de la personalidad y de la función social, ni ignorar conmociones de corrupción y violencia social. Los derechos humanos suponen el valor, respeto y preocupación por los otros (otredad). El analista tiene que asumir una actitud consecuente con su filosofía, ideología, ética y praxis. El cómo llegar de lo oculto a lo manifiesto es el psicoanálisis.
El psicoanálisis enfatiza el vínculo humano y se tiene que rescatar del inconsciente, de la mutualidad y de la locura de ambos la libertad, la creatividad y la salud.�

El rol de las líneas de asistencia telefónica
en la sexología clínica: la experiencia portuguesa
Dra. Patricia Pascoal, Portugal

Las líneas de asistencia telefónica existen en los Estados Unidos desde comienzos del siglo XX. Inicialmente, éstas estuvieron dedicadas a la prevención de los suicidios. Los operadores eran principalmente voluntarios con sensibilidad humana, que pusieron sus oídos a disposición, para así aliviar el dolor emocional de aquéllos que necesitaban alguien con quien hablar en momentos de gran desesperación. Gradualmente, su campo de acción se fue ampliando, tanto geográfica como temáticamente. En la actualidad, existen líneas telefónicas de ayuda alrededor del mundo que brindan apoyo en diferentes áreas. La sexología, es decir, la ciencia que se ocupa de los desórdenes sexuales, es un área en la que la ayuda anónima puede ser especialmente útil. Una línea de ayuda en el área de la sexología clínica es el primer paso en el proceso de cambio y mejoramiento de la vida sexual. Este tipo de servicio puede ser ubicado entre los dos primeros niveles de intervención del modelo PLISSIT (Annon, 1976). En Portugal, la línea telefónica de ayuda para desórdenes sexuales (S.O.S. Dificuldades Sexuais) existe desde hace 3.5 años. Está disponible todos los días laborables, desde las 6 p.m. hasta las 10 p.m. y está a cargo de 5 personas con formación específica en el campo de la sexología clínica. Este es un servicio anónimo y de bajo costo que establece un primer contacto con personas que necesitan de la información, el apoyo y la ayuda de profesionales en el área de la sexología clínica. Durante todos estos años, hemos estado reformulando constantemente nuestro trabajo y mejorando el servicio. Según nuestra propia experiencia, este servicio ayuda a cerrar la brecha entre la población en general y los servicios especializados cara a cara que existen en el área de la sexualidad.
Eyaculación prematura: integración de las técnicas terapéuticas.
Dr. Carlos Moreira, Uruguay

El objetivo fue evaluar la respuesta al tratamiento médico de la eyaculación prematura. Desde 1994, hemos desarrollado un nuevo modelo de tratamiento para prevenir la eyaculación prematura. En esta investigación, se incluyeron más de 1,000 pacientes de nuestra clínica, a los cuales se les practicó una electromiografía del pene y del perineo. Esto nos permitió catalogar la disfunción en niveles de leve, intermedia y fuerte. Posteriormente, iniciamos el tratamiento que consistía en drogas de administración oral, inyecciones de sustancias vasoactivas y terapia sexual. Los pacientes asistieron a 8 evaluaciones médicas en las que se realizaron tanto el control del tratamiento, como el trabajo de inyectables. Evaluamos la respuesta a nuestro tratamiento basándonos en la observación del paciente y tomando en cuenta el retraso de la eyaculación. Se investigaron con especial interés los cambios en la erección y en el deseo sexual.
Del total de pacientes estudiados, obtuvimos una buena respuesta en el 49% de los casos; y una respuesta muy buena (logrando el retraso de la eyaculación mucho antes de lo esperado) en un 37%. Sólo en el 14% de los casos, se obtuvo una respuesta mediocre y los pacientes tuvieron que someterse a 4 tratamientos adicionales. De éstos, el 0.8%    tuvo una buena respuesta al tratamiento mientras que con el 0.2% no se tuvo respuesta alguna.
Todos los pacientes con una disfunción eréctil asociada a la eyaculación prematura evidenciaron un mejoramiento total. Ni la erección, ni el deseo sexual empeoraron, en ninguno de los casos.
Al final del estudio, se evidenció una respuesta terapéutica positiva en el 98% de los casos. Después de varios controles de seguimiento, ninguno de ellos volvió a sufrir de eyaculación prematura. Basados en este hecho, creemos que nuestro modelo de tratamiento es el mejor para pacientes con este tipo de disfunción.
Educación de jóvenes por jóvenes iguales
Dra. Stephanie Chase, Canadá

El Centro de Salud para la Juventud (Youth Health Centre [YHC]) provee servicios de atención en salud reproductiva a los jóvenes de Port Alberni. Seis años atrás, condujimos grupos de discusión para preguntarles a los jóvenes acerca de aquellas actividades de prevención y promoción de salud con las cuales nuestra organización podría ayudarlos en la toma de decisiones con respecto a su sexualidad. Ellos identificaron la necesidad de que la información les fuera entregada  una forma amigable con el entorno juvenil, y a partir de ese concepto, nació el proyecto para la educación entre iguales. Este programa está íntegramente conducido por jóvenes, que se encargan de identificar y evaluar las necesidades, investigar, crear y entregar presentaciones de temas de salud a otros jóvenes. Actualmente tenemos 40 educadores jóvenes que realizan presentaciones de temas tan diversos, como el de promover la imagen de un cuerpo sano, prevención del tabaquismo, prevención al abuso del alcohol, prevención del SIDA/ETS, control de la natalidad, anatomía y fisiología, y relaciones saludables entre ellos. El programa ha sido bien recibido por los estudiantes e inclusive, al evaluar a los mismos educadores jóvenes, se han revelado cambios positivos en su forma de tomar decisiones y en la calidad de las mismas. El año pasado, llevamos a cabo alrededor de 500 horas de presentaciones y llegamos a todos los estudiantes de 5to, 6to, 7to, 8vo, 9no y 11er grado en nuestro distrito escolar.
Transferencia y contratransferencia erótica y sexualizada
Dra. Ruth Lijtmaer, Argentina

Los pacientes que expresan una intensa atracción erótica hacia su terapeuta representan un especial desafío en el tratamiento, el cual podría no responder correctamente a los efectos interpretativos del terapeuta. El deseo, por parte del paciente, de que el terapeuta le demuestre amor y los propios sentimientos eróticos del terapeuta, con respecto a estos pacientes, puede crear desencuentros así como momentos difíciles desde el punto de vista técnico. Cuando los sentimientos sexuales predominan, el paciente podría sentirse impulsado por sentimientos de una gran intensidad que a la par de demandar su satisfacción, también le genera sentimientos de vergüenza y humillación, así como rabia contra el terapeuta. A diferencia de otros fenómenos de transferencia, el deseo de contacto sexual, como repetición de un trauma del pasado, requiere del terapeuta, la ruptura del área de la ilusión en la transferencia y la minimización de la fantasía en favor de promover la formación de límites y reparar las carencias a nivel del ego.
El admitir la contratransferencia erótica ha sido admitido como profesionalmente aceptable, sólo desde hace muy poco tiempo; el hecho de revelar estos sentimientos al paciente, aún sigue siendo visto como algo provocador. La intolerancia hacia la contratransferencia erótica en nosotros mismos, podría resultar en manifestaciones de la misma a través de respuestas maternalistas o en la supresión de sentimientos que se mantienen fuera de la conciencia, llevándonos a un proceso terapéutico alterado. Los sentimientos de contratransferencia erótica mas poderosos son aquéllos que se han fusionado con sentimientos de agresión, dado que éstos inhiben la experiencia del terapeuta y pueden cambiar por completo el curso del tratamiento. El propósito de esta presentación es revisar la literatura referente a este tópico y proporcionar ejemplos clínicos de las diferentes instancias en las que aparece la transferencia y contratransferencia erótica y sexualizada. A menos que sean explorados y entendidos, estos sentimientos eróticos podrían originas obstáculos en el tratamiento, o en el peor de los casos, podrían salir a flote en uno o ambos miembros de la pareja.
La educación en comunicación social:
lo que le faltaba a la educación sexual
Dra. Sara Nasserzadeh, Irán

El énfasis de la educación sexual ha estado puesto en la parte física de la relación, como la anatomía, la fisiología y las posiciones sexuales. Se ha dado muy poca atención a la comunicación social antes, durante y después del contacto sexual. La gente, especialmente los jóvenes, aprenden la parte comunicativa de los comportamientos sexuales de sus compañeros y de los medios de comunicación, los que no son necesariamente las mejores fuentes de información.
Las películas de Hollywood y las series de TV han creado una tremenda presión que empuja a los adolescentes y jóvenes a relaciones sexuales prematuras y no preparadas (especialmente desde el punto de vista mental). El contenido de la mayoría de las películas pornográficas está también orientado a la consecución de la máxima satisfacción carnal. Más aun, las parejas no están debidamente educadas para comunicarse mutuamente con su compañero sexual y tienden a multiplicar los compañeros sexuales y las experiencias extramaritales, incrementando a su vez la tasa de divorcios. Un cuerpo colegiado de sexólogos y especialistas en la comunicación, debería revisar los guiones de las películas románticas y los videos pornográficos para así asegurar un mensaje ricamente educativo en el film. Deberían escribirse lineamientos educativos para que así los directores de cine y TV mejoren su entendimiento acerca de lo que constituye una comunicación perisexual apropiada. Se debería implementar un código de relaciones sexuales sanas para controlar la calidad de las producciones pornográficas. Se deben desarrollar programas especiales para adolescentes y jóvenes en edad escolar para educarlos apropiadamente en la parte comunicativa de las relaciones sexuales. Ellos deben aprender a respetar a sus parejas y a practicar códigos de honestidad, fidelidad y romanticismo. Deben crearse también programas especiales al alcance de las parejas que deseen mejorar su vida sexual en lo que se refiere a una comunicación humana correcta.
Conocimientos, actitudes y conducta sexual
de mujeres con desórdenes alimentarios
Dra. Maria Lameiras Fernández, España

Muy pocos trabajos se han centrado en estudiar, de manera multidimensional la sexualidad de las jóvenes con desórdenes alimentarios. El estudio apuntaba a identificar si, en función del tipo de desorden (anorexia nerviosa restrictiva versus purgativa, bulimia nerviosa y desórdenes alimentarios no específicos), se presentan diferencias en cuanto al conocimiento, las actitudes y la conducta sexual.
No encontramos diferencias significativas en el conocimiento y las actitudes en relación al tipo de desorden alimentario. El 61.3% de las jóvenes con anorexia nerviosa restrictiva, el 44.2% con anorexia nerviosa purgativa, el 35.4% de las muchachas con bulimia nerviosa y el 60% de las chicas con desórdenes no específicos no han mantenido relaciones sexuales coitales. Las diferencias se expresan en el grado en el que ellas han practicado la masturbación (Chi2=23.00, p=0.05), habiéndose encontrado que el 74.2% de las jóvenes con anorexia nerviosa restrictiva nunca lo practican. No hay diferencias entre grupos en relación a la edad del primer coito, ni en la frecuencia con la que se ha llevado a cabo el coito vaginal, buco-genital y anal. Está probado que las muchachas con anorexia nerviosa restrictiva tienen un menor número de actos afectivos que aquéllas con anorexia nerviosa purgativa (t=-2.42, p<0.05) y que las muchachas con bulimia nerviosa (t=-2.73, p<0.01); y que las jóvenes con anorexia nerviosa restrictiva están mas satisfechas con su sexualidad que aquellas con bulimia nerviosa (t=2.66, p<0.05); aunque, no hay diferencias verificadas en estas variables entre el resto de los grupos. Los hallazgos sugieren que los diferentes subtipos de anorexia nerviosa pueden relacionarse con diferentes patrones de comportamiento sexual, por lo que esto debe tomarse en cuenta al momento de diseñar programas
de intervención.
Cibersexo en las salas de chat en portugal
Dra. Ana Alexandra Carvalheira, Portugal

La búsqueda de sexo en la Internet adopta una variedad de formas, objetivos y comportamientos. El presente estudio trata sobre una forma particular de actividad sexual en la Internet: el cibersexo en las salas de chat y, más específicamente, el sexo en línea realizado por portugueses en salas de chat sexuales en Portugal. Este estudio trata de identificar las razones y motivaciones para el cibersexo en salas de chat, diferencias en cuanto a género, el tiempo dedicado a esta actividad y las consecuencias en la vida de estos usuarios de salas de chat.
Para llevar a cabo nuestra investigación, ideamos una herramienta para la recopilación de información en las siguientes áreas: 1) el rol del anonimato; 2) las habilidades sociales de los individuos; 3) el sexo en línea como preferencia exclusiva; 4) el sexo en las salas de chat como un preámbulo para el sexo real; 5) el rol de las fantasías sexuales; 6) el verdadero impacto en las relaciones en la vida real; y 7) las conductas adictivas.
La toma de muestras fue realizada en línea (N=400) a través de un cuestionario de 58 preguntas con el objeto de recolectar información concerniente a las áreas ya mencionadas con anterioridad, y 4 preguntas concernientes a variables demográficas y el tiempo de permanencia en línea. El cuestionario se encontraba disponible en un sitio web y el campo de trabajo fue el Internet Relay Chat (IRC) de Portugal.
La muestra de 400 sujetos mostró una clara predominancia de participación masculina en el cibersexo: 78.3% varones, 11.5% mujeres y 10.3% que no responde. Un análisis factorial de los componentes principales seguido de una rotación varimax, nos permitió encontrar una solución de 7 factores que explican el 58.086% del total de las variables.
Encontramos una gran variedad de actitudes sexuales y comportamientos conectados con el cibersexo en salas de chat. El análisis de los datos sugiere la posible existencia de dos tendencias que apuntan en diferentes direcciones en relación a este tipo de actividad sexual.
Las llamadas desviaciones sexuales:
¿Perversión o derecho a la diferencia?
Dra. Maria Cristina Martins, Brasil

Considerando el mayor uso de la Internet como una fuente de ofertas de todo tipo relacionadas con el sexo, este estudio propone estudiar a un grupo de personas brasileñas que se describen como practicantes de sexo consensual sadomasoquista (S/M) y fetichista, con el fin de establecer en qué medida estos comportamientos desviados deben considerarse como una variación simple de la sexualidad adulta o se deben juzgar sintomáticos.
La pregunta, “¿Qué se siente al obtener placer de una conducta sexual considerada y diagnosticada a menudo como un perversión?” se publicó en varias listas de discusión y sitios relacionados con S/M. Los participantes potenciales debían ser mayores de 18 años, independientemente de su estado civil u orientación sexual. El análisis de los resultados tuvo una perspectiva psicosocial. Se recibieron 111 respuestas de hombres y mujeres heterosexuales, bisexuales hombres y homosexuales hombres: el 36% participaba en sexo BDSM con sus parejas y el 25.2% sin el conocimiento de su pareja; el 38.8% restante estaba compuesto por solteros y personas en busca de compañeros sexuales. Todos los participantes informaron sentirse cómodos con sus preferencias sexuales, las que consideraban placenteras y reclamaban el derecho a elegir cómo, dónde y con quién expresar sus fantasías sexuales.
Las personas que participan en sexo consensual S/M han sido discriminadas por la sociedad debido a los conceptos errados y mitos que rodean estos tipos de comportamientos que los considera víctimas y/o perpetradores de actos de violencia coercitivos y abuso sexual. Este estudio sugiere que las prácticas sexuales no convencionales no pueden emplearse como criterios de diagnóstico de ningún tipo, lo que significa que el único aspecto que distingue a estos individuos de otros son sus prácticas sexuales.
Comportamiento sexual en adolescentes
en el norte de méxico
Dra. Elba Abril, México

Con el fin de describir y analizar comportamientos de adolescentes en relación a sus prácticas sexuales, entrevistamos a 668 estudiantes entre los 15 y 19 años de edad. Todos asistían a escuelas públicas en Hermosillo, Sonora, ubicado en la zona noroeste de México. Se llevó a cabo una encuesta y el instrumento fue un cuestionario validado compuesto de 154 preguntas. El 51% estaba compuesto por varones y el 49% por muchachas.
El 26% de los varones entrevistados y el 8% de las muchachas entrevistadas habían tenido relaciones sexuales. Los varones lo habían hecho con amigas, mientras que las muchachas habían tenido relaciones sexuales con enamorados. La edad promedio del primer coito tanto para los varones como para las muchachas fue de 15 años. Sólo el 10% de los varones informó utilizar un método anticonceptivo, al igual que el 4% de las muchachas. El 52% de los varones y el 40% de las muchachas aceptó las relaciones sexuales prematrimoniales, una diferencia que fue estadísticamente significativa (p<0.05). Los resultados resaltan la importancia de la educación sexual. Los jóvenes de esta comunidad están sosteniendo relaciones sexuales sin usar ningún método para evitar las enfermedades de transmisión sexual así como los embarazos. La información y sensibilización ayudará a los adolescentes a comportarse responsablemente con respecto a sus prácticas sexuales.
Conocimiento de métodos de planificación familiar
entre residentes de medicina familiar
Dra. Lauren Bardisa Ezcurra y Dra. Aissa I. Naranjo Dojer (Cuba)

La planificación familiar es una de las mejores y más efectivas inversiones para mejorar la salud y el bienestar de mujeres, niños y comunidades. El personal médico desempeña un papel crucial en la provisión de servicios de planificación familiar de alta calidad pero, para poder hacerlo, deben estar bien informados sobre la disponibilidad y las características de los métodos y contar con las destrezas requeridas para facilitar una elección libre e informada por parte de las mujeres y los hombres que requieren estos servicios.
Hemos diseñado este estudio con el fin de identificar el nivel de conocimiento con respecto a la planificación familiar entre médicos de familia que son residentes de la especialidad de medicina general integral. Un cuestionario, el mismo que cubría puntos técnicos y de provisión de servicios se aplicó a 39 residentes, y 22 de ellos participaron en una discusión de un grupo de debate sobre temas relevantes.
En general, el nivel de conocimiento de métodos de planificación familiar era bueno, aunque, sorprendentemente la encuesta mostró que el tema que mejor dominaban los estudiantes era la infertilidad. El nivel de conocimiento fue bastante inferior en temas generales con respecto a métodos, particularmente la amenorrea de lactancia; casi el 60% ignoraba el concepto de anticoncepción de emergencia.
Uno de los resultados principales de los grupos de debate fue que la mayoría sentía que existía una necesidad de dedicar más tiempo a estos temas durante las actividades académicas y prácticas realizadas por los estudiantes durante su residencia. Además, de las técnicas clásicas de aprendizaje académico, también se consideró que el tema merecía la utilización de grupos de debate para discutir aspectos de la provisión de servicio. Esto facilitaría la provisión de servicios de planificación familiar por parte de médicos y de personal paramédico, en los que la elección libre e informada que se ofrece a los clientes se basa en principios éticos y técnicos correctos.
Terapia sexual en personas de edad:
experiencia en cuba
Oscar Díaz, Cuba

Este informe describe los resultados de 6 años de trabajo en una clínica para terapia sexual, con personas mayores de 60 años. Hemos hallado que la mayoría de las mujeres no solicita ayuda para superar sus problemas sexuales y cuando lo hacen, es casi siempre porque la fuerza su pareja. Nuestra experiencia es que en 6 años, hemos visto sólo a 15 mujeres, de las cuales: 2 anorgásmicas, 4 con dispareunia, debido a sequedad vaginal, 3 solicitaban consejería por diferentes razones (pareja con bajo nivel de deseo sexual, pareja 20 años menor, solicitando información acerca de masturbación en los ancianos), 6 con bajo nivel de deseo sexual. Pensamos que estos resultados no son un claro reflejo de lo que está sucediendo realmente, ya que, según la información que hemos recopilado después de entrevistar a más de 1,000 mujeres mayores de 60 años en La Habana, ellas siguen disfrutando de la vida sexual (incluyendo actividad coital) en más del 60% del total entrevistado. Y más del 20% de estas mujeres han informado algún grado de disfunción sexual cuando se les preguntó específicamente eso. En relación a los hombres, hemos visto un promedio de 72 casos nuevos al año; la mayoría de ellos con quejas sobre disfunción eréctil. Existe una gran cantidad de estos hombres (más del 40%), que tienen como causa principal de la disfunción, problemas psicológicos o de pareja, o ambos. En los hombres con problemas orgánicos como la causa de la disfunción sexual y debido a las dificultades para el uso de sildenafilo u otra terapia oral en nuestro país, hemos usado alternativas para el tratamiento. Según la causa de la disfunción, hemos usado: ozonoterapia, crema de nitroglicerina, inyección intracavernosa y campos magnéticos. Explicaremos en detalle los resultados sobre el uso de estos tratamientos.
Destrezas para los padres al enfrentar una posible situación de abuso sexual en sus hijos
Amaia del Campo, España

Muchos estudios han confirmado que las reacciones de los padres al abuso sexual perpetrado contra sus hijos tiene una influencia decisiva en la recuperación posterior de los niños. Una reacción emocional negativa, la cual desafortunadamente es muy común, sólo ayuda a agravar las secuelas del abuso. Por el contrario, el apoyo emocional y la adopción de medidas de protección pueden mitigar la aparición de síntomas en las víctimas. El objetivo del presente estudio fue de adquirir conocimientos sobre las habilidades de los padres para hacer frente al abuso sexual en sus hijos y sus posibles reacciones a dichos casos de abuso. El estudio incluyó 254 sujetos (120 padres y 132 madres). Los resultados mostraron que el 62% de los padres se percibe a sí mismos como con capacidad para actuar de manera eficiente en un caso dado. Sin embargo, de todos los sujetos que respondieron afirmativamente, sólo el 15% confirmó que informarían el incidente y que ofrecerían apoyo emocional a la víctima.
El resto de los padres en general, ofreció cursos de acción que se pueden considerar inapropiados (por ejemplo, agresión en contra del agresor) o insuficientes. También exploramos el conocimiento de los padres acerca de los recursos en la comunidad disponibles para brindar apoyo en estos casos. En general, los resultados sugieren que hay una necesidad de comprometer tanto a las madres como a los padres en los programas dirigidos a la prevención del abuso sexual infantil.
Intención de los adolescentes de usar condones
Gabriela Velásquez, México

De acuerdo a la teoría de la conducta planificada (TPB, por sus siglas en inglés), se identificaron algunos predoctores con respecto a la intención de usar condón en adolescentes. Entre ellos: el conocimiento sobre el uso correcto del condón, la percepción de eficacia para su empleo, la norma subjetiva, la actitud respecto a su uso, la experiencia sexual, y el género de los sujetos. Participaron 919 estudiantes de escuela secundaria y superior entre los 14 y 18 años de edad. Los resultados mostraron que ninguna de las variables propuestas por el TPB influyó en la intención de usar condón. De forma inesperada, dos de las variables demográficas, “sexo” y “experiencia sexual” mostraron una relación evidente e influencia sobre la intención de usar condón. La intención de usar condón fue importante cuando los adolescentes no contaban con experiencia sexual y disminuyó cuando los adolescentes ya habían tenido relaciones sexuales. También se observó que las adolescentes mujeres en comparación con los varones, de forma proporcional, mostraron doblemente la intención de usar condones constantemente.
Del mismo modo, los varones, tuvieron de forma proporcional. dos veces más que las mujeres, falta de intención de usar condón. Además, se halló que las mujeres con experiencia sexual tienen poca información (x=7.07) y una percepción mínima de la autoeficacia (x=32.29), y que las mujeres con experiencia sexual tienen mejores marcadores en cuanto a información (x=9.02) en comparación con la muestra completa, así como una percepción más sólida de la autoeficacia (x=37.54), aun sobre el promedio masculino (x=37.08). Independientemente de la cantidad de información con la que contaban y de su percepción de la autoeficacia para usar condones, las jóvenes adolescentes demostraron claramente su decisión de usar condones de manera constante. Se discutió la aplicación de estos resultados en campañas educativas.
Disfunciones sexuales en estudiantes universitarios
en Concepción, Chile, 2002
Paulina Haemmerli, Chile

Estudio transversal y descriptivo realizado con estudiantes universitarios entre los 18 y 28 años de edad. El propósito era determinar la existencia de alguna disfunción sexual.
Un cuestionario voluntario y anónimo se aplicó a 149 jóvenes. El 75% entre los 18 y 21 años de edad, y el 59.1% está compuesto por mujeres; la mayoría es soltera con una relación afectiva satisfactoria de hasta 72.5%. Las relaciones sexuales en el 59.1%, mientras que el 36.3% era sexualmente activo. Por otro lado, el 1.3% señaló haber experimentado relaciones homosexuales. El 76% declaró una satisfacción sexual alta y muy alta; el 24% reportó un cierto grado de insatisfacción derivada de: carga que representa el embarazo, 21.5%; falta de privacidad, 16.1%; falta de experiencia, 10.7%; falta de orgasmos, 9.4%; falta de deseo, 6.0%; eyaculación prematura, 5,4%. Los encuentros sexuales son: en sus casas, 45%; en moteles, 18.1%; habitaciones alquiladas, 15.4%; espacios abiertos, 12.8%. Un 20% se siente culpable debido a valores morales y razones religiosas.
Al final del estudio, la disfunción sexual presente en el grupo era: anorgasmo, anhedonismo y eyaculación prematura. Se recomienda la intervención para lograr una satisfacción sexual.
Problemas sexuales en la pareja de mujeres posmenopáusicas con terapia de reposición hormonal
Jorge López Olmos, España

Un grupo de 298 mujeres posmenopáusicas tratadas con terapia de reposición hormonal (siglas en inglés, HRT) fueron entrevistadas en 1996 para explorar su calidad de vida sexual. Hubo 143 casos de menopausia natural, 122 casos de menopausia quirúrgica y 33 casos de menopausia prematura. La edad media de esta serie fue de 51 a ,58 años. La edad media de la menopausia fue de 45 a 42 años. La edad media de la pareja fue de 54 a 39 años. Los problemas sexuales de la pareja fueron: eyaculación prematura en un 8.72%; disfunción eréctil en 11.07%; falta de deseo sexual en 7.71% (ningún deseo sexual en las mujeres, 52,68%, p<0,001). Sin relaciones sexuales en 29 parejas, 9,73%. Los factores en los problemas sexuales de los hombres fueron: depresión, hipertensión, enfermedades de la próstata, enfermedades cardiacas y problemas laborales. Las causas para la ausencia de relaciones sexuales en las mujeres fueron: viudez, falta de pareja debido a separación, divorcio o soltería; y en el caso del esposo: ausente, con disfunción eréctil o falta de deseo sexual.
Excitación sexual y orgasmo en mujeres
con histerectomía sometidas a terapia de estrógeno
Ana Lucia Cavalcanti, Brasil

Se evaluaron los efectos de la terapia de reemplazo hormonal en el deseo sexual, la excitación y el orgasmo en mujeres luego de una menopausia inducida por cirugía (histerectomía) para enfermedades benignas. Se estudiaron 34 mujeres, de las cuales: 16 pertenecían al grupo experimental que estaba recibiendo terapia hormonal (GTRE) y 18 pertenecían al grupo experimental de seguimiento con placebo (GP) en el Sector de ginecología endocrinológica del Hospital clínico de la Escuela de Medicina de la Universidad de Sao Paulo, servicio del Dr. Aristodemo Pinotti. Los resultados han mostrado una alta frecuencia de deseo sexual hipoactivo. Hubo un aumento importante, más no significativo en las frecuencias del deseo sexual y orgasmo en ambos grupos de la 2da a la 3ra visita. El aumento significativo en las frecuencias de excitación y orgasmo ocurrieron en ambos grupos: en el grupo GTRE este aumento se observó de la 1ra a la 2da y 3ra visitas. En el grupo GP, hubo un aumento progresivo significativo desde la visita inicial hasta la 3ra. Nuestros datos han demostrado asimismo un aumento en la autoestima y actividad sexual más frecuente en el grupo GTRE. La literatura consultada no es concluyente acerca de las controversias existentes en torno a la relación entre la histerectomía total o subtotal y la disfunción sexual, tampoco lo es acerca de la información sobre factores sociales, psicológicos, culturales y orgánicos, cuyas interacciones complejas se deben detallar mejor, de modo que se pueda determinar la responsabilidad de dichos factores de disfunción sexual.
Utilidad del sildenafilo en el tratamiento de la disfunción eréctil secundaria a los antidepresivos
Froilan Sánchez, España

El objetivo fue valorar la efectividad del sildenafilo en la disfunción eréctil (DE) causada por el uso de antidepresivos, su tolerancia y su efectividad luego de 3 meses de uso. Este fue un estudio prospectivo multicéntrico, abierto, con una rama de tratamiento. Se incluyó 55 pacientes varones (18-70 años), quienes tomaban antidepresivos y desarrollaron DE en relación a dicho uso. Ellos debían mantener un mínimo de 4 relaciones sexuales previa ingesta de 50 mg de sildenafilo (100 mg a partir de la 6ta semana si no mejora la respuesta sexual). El diagnóstico de la DE se realizó mediante un cuestionario sobre disfunción sexual relacionada con agente psicotrópicos (PRSexDQ) y el Índice internacional de función eréctil (IIEF, siglas en inglés). La valuación de la evolución clínica se hizo con PRSexDQ e IIEF, Escalas de impresión clínica global (SGCI, siglas en inglés), diario del paciente. El análisis estadístico descriptivo se realizó mediante la prueba t de Student, McNemar y la prueba Chi-square.
Al inicio el estudio incluyó 55 pacientes, al finalizar 54 pacientes (98.1%). PRSexDQ: Mejora significativa en todos los puntos (p<0.0001), IIEF: Mejora significativa en las cinco dimensiones que se evaluaron: p<0.0001, AGCI mejora de la enfermedad; 2.2% (algo mejor), p<0.0001, SGCI mejora de la disfunción sexual: 1.3% (mucho mejor), p<0.0001. Tasa de éxito de los intentos de actividad sexual: Con medición: 93%, sin medicación: 65%, p<0.001. No declara eventos adversos. La efectividad en el cambio de la función eréctil se mantiene (en todas las categorías de IIEF) después de 3 meses de seguimiento.
El estudio concluyó que el sildenafilo es efectivo en la DE causada por antidepresivos. Durante el tratamiento, los pacientes mostraron una mejora significativa en la impresión clínica de la depresión. La tolerancia a la droga es buena y mantiene la mejoría de la DE luego de 3 meses de seguimiento.
Desempleo, edad y depresión como factores de riesgo para la disfunción eréctil en los hombres
y falta de deseo sexual en las mujeres
Carmita Abdo, Brasil

El estudio tuvo como objetivo presentar la prevalencia de la disfunción eréctil (DE) en los hombres y la falta de deseo sexual en mujeres, así como estimar los riesgos para estas desordenes cuando los sujetos están desempleados y deprimidos. La muestra incluyó 2,835 sujetos (47% de hombres y 53% de mujeres), mayores de 18 años, quienes respondieron un cuestionario anónimo acerca de salud en general, hábitos, prácticas y dificultades sexuales. Se emplearon pruebas de Chi-square y de regresión logística multivariada. Los valores de 0.05 se consideraron significativos desde el punto de vista estadístico. Se determinó que el 22.5% de los hombres y el 41.0% de las mujeres estaban desempleados. El 14.7% de los hombres presentaba DE moderada/completa y el 34.6% de las mujeres tenía falta de deseo sexual. La depresión fue mencionada por el 16.8% de los hombres y el 29.7% de las mujeres. Los hombres y mujeres desempleados presentaron una prevalencia más alta de depresión y de las disfunciones sexuales estudiadas. Entre los hombres, el desempleo aumentó 1.83 veces (95% CI; 1.22-2.77; p<0.01) la posibilidad de sufrir DE, y en 1.93 veces (95% CI; 1.25-2.97; p<0.01) la depresión. En comparación a los hombres que son menores de 25 años, los hombres entre los 41 y 60 años tienen 1.86 veces mayores riesgos (95% CI; 1.06-3.28; p<0.05). Los hombres mayores de 61 años tienen 4.31 veces (95%

Dr. David A. Kahn, Dr. Gary S. Sachs, Dr. David J. Printz, Prof. Daniel Carpenter,
Dr. John P. Docherty, y Mtra. Ruth Ross

Introducción
En los últimos años, el número de opciones terapéuticas para las enfermedades mentales severas ha incrementado ostensiblemente. Mientras estas son buenas noticias para los pacientes y los médicos, también se ha complicado considerablemente el proceso de toma de decisión en cuanto al tratamiento a seguir. Para ayudar a los médicos a elegir el tratamiento más adecuado para cada paciente, individualmente, y en un intento por mejorar la calidad del servicio en forma global, se han visto muchos esfuerzos, tanto en la psiquiatría como en otras áreas de la medicina, para crear lineamientos para el tratamiento clínico. Muchos de estos lineamientos basados en evidencia, como aquella derivada de la revisión y valoración de los hallazgos de investigación publicados (por ejemplo, los lineamientos de la Asociación Americana de Psiquiatría [APA] para el tratamiento del trastorno depresivo mayor,1 trastorno bipolar,2 y esquizofrenia3). Tales lineamientos revisan una variedad de opciones terapéuticas y valoran meticulosamente la evidencia científica que apoya su eficacia. Aunque estos lineamientos proveen algún consenso clínico acerca de las indicaciones más probables de los diferentes tratamientos, generalmente se quedan cortos en la recomendación de la secuencia de medicamentos.4 Otro problema de los lineamientos basados en evidencia es que, debido a la naturaleza de la investigación clínica es que, en la realidad, muchas preguntas sobre tratamientos no son adecuadamente enfocadas. Asimismo, hay un gran retraso con respecto al lanzamiento de los mismos, lo cual deja a los médicos con muchas preguntas sin respuesta acerca de su uso. Por ejemplo, durante la última década, se ha documentado un número significativo de nuevos tratamientos para el trastorno bipolar; sin embargo, la evidencia para estos tratamientos varia ampliamente, incluyendo datos particularmente limitados en cuanto a comparaciones, entre tratamiento y la secuencia de aplicación.
Dado el posible número de combinaciones y secuencias de tratamientos disponibles para muchas enfermedades, es difícil establecer lineamientos prácticos basados totalmente en datos científicos,5,6 por lo que el consenso de expertos sigue jugando un papel importante en el desarrollo de lineamientos prácticos. Para llenar vacíos entre datos de investigación y decisiones clínicas importantes, se han realizado un número relevante de encuestas de opinión de expertos, y los resultados se han utilizado para crear lineamientos clínicos prácticos para un gran número de enfermedades psiquiátricas, incluyendo la esquizofrenia,7,8 el trastorno obsesivo-compulsivo,9  la agitación en la demencia,10 el trastorno de estrés postraumático,11 y los problemas psiquiátricos en el retraso mental.12 Los lineamientos originales del consenso de expertos para el tratamiento del trastorno bipolar fueron publicados en 1966.13  En 1999, se realizó una segunda encuesta sobre nuevos hallazgos de investigación y tratamientos introducidos desde la publicación original de los lineamientos. Los resultados de esta nueva encuesta fueron publicados en abril del 2000 (copias de los lineamientos completos pueden ser descargadas en formato Adobe Acrobat de la página www.psychguides.com. También se pueden obtener copias enviando una solicitud incluyendo 5.00 dólares por copia, para pago de envío, a AdMail, 840 Access Road, Stratford, CT 06615). En este artículo describimos brevemente la metodología utilizada en esta encuesta, resumimos las recomen-daciones clínicas clave de los lineamientos, y consideramos su efectividad en mejorar la práctica clínica y los estándares de atención médica.
Método del concenso de expertos para
el desarrollo de lineamientos
Metodología de la encuesta
Los editores de los lineamientos para trastornos bipolares, utilizaron un método desarrollado para describir la opinión experta de forma cuantitativa y fiable, entrevistando a expertos en trastorno bipolar acerca de cuestiones clínicas que no habían sido adecuadamente registradas o respondidas categóricamente en la literatura.14 El cuestionario preguntaba acerca de 48 situaciones clínicas específicas en 166 subsecciones, con 1,276 posibles opciones de intervención. La encuesta fue enviada a 65 expertos estadounidenses en tras-torno bipolar y líderes en su campo, 58 de los cuales (89 %) completaron la encuesta. Los expertos fueron identificados en base a sus publicaciones durante los 5 años anteriores a la encuesta; becas de investigación recibidas del gobierno o la industria, su participación en la publicación de la APA: Lineamientos depráctica en el tratamiento de pacientes con trastorno bipolar” (Practice Guidelines for the Treatment of Patients with Bipolar Disorder),2 y su trabajo en otros lineamientos para trastornos del ánimo y de la sección de trastornos afectivos del Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales, Cuarta Edición (Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders [DSM-IV]).15 Se le pidió a los expertos que evaluaran las opciones en una escala de 9 puntos, adaptada dede un formato desarrollado por RAND Corporation.16 Para una discusión detallada de la metodología y análisis de los datos utilizados se recomienda a los lectores referirse a la publicación completa de estos lineamientos.17
¿Qué significan las valoraciones?
Los “tratamientos de primera línea” son opciones que los expertos consideran normalmente apropiados como tratamiento inicial en una situación dada. El “tratamiento preferencial” es un tratamiento de primera línea especialmente recomendado (calificado con “9” por al menos la mitad de los expertos). Al elegir entre los diferentes tratamientos de primera línea, o al decidir incluso si utilizar uno, los médicos deben considerar la situación clínica en general, incluyendo la respuesta del paciente a un tratamiento en el pasado, efectos secundarios, problemas médicos en general, y las preferen-
cias del paciente. Los “tratamientos de segunda línea” son
una elección razonable para pacientes que no toleran o que no responden a opciones de primera línea. Alternativamente, una opción de segunda línea podría ser utilizada como tratamiento inicial si las opciones de primera línea no son adecuadas para el paciente (por ejemplo, debido a una reacción negativa pasada, dosificación inconveniente, particularmente los inconvenientes efectos secundarios, contraindicación médica general, posible interacción fármaco-fármaco, o si los expertos no concuerdan en un tratamiento de primera línea).
Los “tratamientos de tercera línea” son normalmente ina-propiados, o utilizados solo cuando las alternativas recomen-dables no han sido efectivas.
De los resultados de la encuesta a los lineamientos
Tras analizar los resultados de la encuesta y asignar calificaciones, se desarrollaron unoss lineamientos fáciles de usar, organizados según situaciones clínicas (Tabla 1). En general, los lineamientos presentan dos niveles de recomendaciones: opciones “preferenciales” (generalmente correspondientes a op-ciones clasificadas como de primera línea) y opciones “alternativas” (generalmente correspondientes a opciones con clasificaciones elevadas entre aquellas de segunda línea). Cuando más de una opción caía en un mismo nivel de clasificación (por ejemplo, cuando varias opciones eran clasificadas como de primera línea) las opciones eran ordenadas en función de sus puntuaciones medias.
Recomendaciones para tratamiento farmacológico
En esta sección, resumimos las recomendaciones de trata-miento del consenso de expertos, considerando la relación entre opinión y evidencia en las decisiones claves de los expertos. (Debido a que el número de fármacos potencialmente útiles ha hecho el proceso de decisión clínica incluso más complejo, en esta encuesta sólo nos enfocamos en lo fármacos. Los lectores pueden dirigirse a la edición anterior de los lineamientos para trastornos bipolares13 en cuanto a las recomendaciones para tratamiento psicosocial.)
Estrategia general para el tratamiento de la manía
Tal y como se muestra en la Tabla 2, inicialmente es prefer-ible utilizar un estabilizador del ánimo como monoterapia para la mayoría de los tipos de manía. mientras que para la manía con psicosis se prefiere claramente la combinación de un estabilizador del ánimo con un antipsicótico. La valoración del tratamiento preferencial representa una recomendación particularmente fuerte. Si el paciente no pudiera ser controlado con monoterapia, tras intentar estas estrategias iniciales, el médico deberá añadir fármacos complementarios––benzodiazepina o un antipsicótico––cuya elección depende de la subclase de manía.
Estabilizadores del ánimo
para tratamiento de la manía
Tal y como se observa en la Tabla 3, divalproex y litio son los tratamientos de primera línea recomendados para todas las subclases de manía. Se prefiere divalproex como tra-tamiento preferencial, tanto para la manía disfórica como combinada. Estos hallazgos son consistentes con los resul-tados de un estudio clínico prospectivo de larga escala que compara el divalproex, el litio, y el placebo en la manía aguda,18 y los análisis a posteriori de la reacción por sub-clase.19 Carbamazepina es la alternativa favirecida entre los estabilizadores del ánimo, ya que es el único fármaco no anti-psicótico que, en estudios bien estructurados, se ha mostrado efectivo en el tratamiento de la manía.20 La lamotrigina como tratamiento inicial calificó, como mucho, en los niveles infe-riores de segunda línea, reflejando la naturaleza de la eviden-cia preliminar de su eficacia en la manía,21 así como tal vez preocupación acerca de la necesidad del reajuste lento de la dosificación para minimizar el riesgo de reacciones cutáneas. La gabapentina fue catalogada mayormente como opción de tercera línea, lo cual es consistente con la falta de investigaciones de alta calidad,22 obteniendo puntuaciones más altas en su uso para el trastorno de pánico comórbido y como un complemento de otros estabilizadores del ánimo.
No se recomendó mucho la monoterapia antipsicótica excepto por su posible uso en la manía psicótica. El papel de los antipsicóticos en el trastorno bipolar se discutirá luego en
más detalle.
Tratamiento de depresión bipolar
Debido a que la falta de datos sobre el trastorno depresivo mayor en el trastorno bipolar hace difícil profundizar en este tema, según los lineamientos basados en la evidencia, en este caso es realmente importante examinar el consenso de opinión.
La Tabla 4 resume las recomendaciones sobre las estrategias para tratamiento inicial de la depresión bipolar. Para el trastorno depresivo bipolar leve sin ciclos rápidos, recomiendan solo el uso de un estabilizador de ánimo. Sin embargo, para la depresión severa, recomiendan añadir un antidepresivo desde el principio , asi como para la depresión psicótica añadirían un antipsicótico o tratamiento electroconvulsivo.
La Tabla 5 provee las recomendaciones de los expertos al elegir el estabilizador del ánimo para la depresión bipolar. La primera opción del estabilizador del estabilizador del ánimo como monoterapia para la depresión es el litio, junto con el divalproex (no estudiado a fondo para este uso) y la lamotrigina también catalogados como fármacos de primera línea, aunque por debajo del litio. En un estudio clínico controlado, aleatorio y de gran tamaño, la lamotrigina es el único fármaco que recientemente se ha mostrado efectivo para la depresión bipolar.23 Estudios de décadas anteriores también han demostrado el efecto beneficioso del litio.
La elección de estabilizador del ánimo varía cuando se ha de utilizar en combinación con un antidepresivo. En este caso, la lamotrigina ya no es de primera línea mientras que el divalproex recibe valoraciones muy similares al litio. Estos resultados pueden reflejar la preferencia de los expertos de utilizar estabilizadores del ánimo ya establecidos, para evitar la manía inducida por los antidepresivos. Sólo la opción preferencial, el litio, ha sido bien estudiada en esta situación; en un estudio de mantenimiento a largo plazo se pudo determinar que protegía contra la manía cuando se combinaba con la imipramina.24
Para la depresión en avance (un episodio de depresión que ocurre mientras el paciente está en tratamiento de mantenimiento con litio o divalproex), los expertos prefieren primero maximizar las dosis de litio o divalproex. Si la monoterapia con litio falla, el divalproex, la lamotrigina, son los antidepresivos valorados igualmente como elementos complementarios, nuevamente evidenciando el papel creciente de la lamotrigina. Existen pocos datos de investigación en los cuales los expertos puedan basar sus recomendaciones para la elección de antidepresivos específicos para la depresión bipolar; por lo tanto, sus valoraciones reflejan ampliamente su experiencia clínica. Los expertos otorgan clasifican como de   primera línea al bupropion, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRSs), y la venlafaxina, favoreciendo especialmente al bupropion para la depresión moderada. (Todos los ISRSs disponibles recibieron valoraciones muy comparables). Los inhibidores de la monoamino oxidasa (IMAOs) son un buen tratamiento de refuerzo, habiendo recibido la misma valoración que la nefazodona y la mirtazapina. Los antidepresivos tricíclicos son los menos favorecidos para la depresión bipolar pero tuvieron algunos votos de peso en conrespecto a la depresión más severa.
Si un paciente no responde al tratamiento inicial con ISRSs los expertos recomiendan cambiar a bupropion (tratamiento preferencial), o alternativamente a la venlafaxina (primera línea). El bupropion fue valorado como el antidepresivo con menos probabilidades de ocasionar manía, tanto en pacientes sufriendo un episodio inicial, como en aquellos con historia de episodios maníacos en reacción a otros antidepresivos. Este resultado es consistente con el hecho de que el bupropion es el único antidepresivo que ha sido estudiado prospectivamente con este tema en mente.25
Si la depresión bipolar no responde al tratamiento inicial con la combinación de un estabilizador del ánimo y un anti-depresivo, los expertos recomiendan añadir litio a cualquier regimen que no lo incluya––especialmente para intensificar una reacción parcial. No hubo recomendaciones claras acerca de otras estrategias de intensificación, aunque los expertos parecen sugerir la siguiente secuencia:
(1) Si el paciente no lo está ya tomando, probar con un anticonvulsivo (divalproex o lamotrigina, luego carbamazepina, y después gabapentina)
(2) Intentar con otro antidepresivo
(3) Añadir hormona tiroidea (T3 preferible a T4)
(4) Añadir un estimulante
(5) Añadir un antipsicótico atípico, posiblemente clozapina
(6) Utilizar fototerapia para la depresión estacional  
Fototerapia para la depresión estacional.
Tratamiento del trastorno bipolar de ciclos rápidos
El tratamiento preferencial inicial que los expertos reco-miendan, tanto para el episodio maníaco como para el depresivo, en un paciente con trastorno bipolar de ciclos rápidos es un estabilizador del ánimo (Tabla 6). La Tabla 7 muestra las recomendaciones preferenciales de estabilizadores del ánimo específicos para los ciclos rápidos. El divalproex es el tratamiento preferido para la fase de manía del ciclo rápido. La carbamazepina es otro tratamiento de primera línea para todos los tipos de manía, siendo el litio la opción de primera línea para la manía eufórica. La monoterapia con divalproex es también el tratamiento preferido para la fase de depresión del ciclo rápido, mientras que la lamotrigina y el litio son equivalentes como opciones inferiores de primera línea. Los expertos recomiendan añadir antidepresivos solo si los estabilizadores del ánimo fallan.
El fuerte concenso de los expertos en cuanto a los tratamientos para los ciclos rápidos generalmente concuerda con los resultados de estudios abiertos y análisis retrospectivos. Estos muestran que el divalproex y la carbamazepina son superiores al litio26,27––especialmente en la manía––y que la lamotrigina es más beneficiosa en la depresión que en la manía severa.28 La gabapentina recibió apoyo moderado para uso en ciclos rápidos. Los antipsicóticos atípicos fueron favorecidos como adición para la manía resistente al tratamiento o   depresión con ciclos rápidos, basado sólo en informes sobre casos clínicos.
Tratamiento preventivo a largo plazo
Para la prevención a largo plazo, tras un episodio maníaco los expertos favorecen el uso del litio o divalproex, o una com-binación de ambos, lo que haya funcionado durante la fase aguda del tratamiento. La eficacia del litio en la prevención ha sido establecida en base a los datos desde los años 70 (aunque datos más recientes indican un índice considerable de fracaso). La confianza en el divalproex refleja la experiencia clínica; ha sido más difícil obtener evidencia controlada con divalproex en tratamiento de mantenimiento debido a la dificultad de incluir pacientes adecuados en estudios aleatorios controlados, incluyendo el placebo.29 Sin embargo los informes de casos clínicos y los estudios prospectivos abiertos muestran que en algunos casos, con la adición de litio––incluso utilizado en terapia triple en combinación con litio y carbamazepina––el divalproex puede tener éxito en pacientes con trastonrnos resistentes al tratamiento, incluyendo aquellos con ciclos rápidos.30,31 Aunque no preguntamos acerca del uso de la carbamazepina como tratamiento preventivo, los estudios en pequeña escala han mostrado beneficios de su uso en monoterapia,32 y en combinación con litio.33
Dosificación y duración del tratamiento
con los fármacos habituales
Al preguntar sobre las dosis de los estabilizadores del áni-mo, se encontraron desviaciones estándar del 30% al 40% en las recomendaciones de los expertos para las dosis agudas de carbamazepina, divalproex y litio, y alrededor del 50% en sus recomendaciones para las dosis de mantenimiento a largo plazo. Las variaciones en sus recomendaciones fueron in-cluso más amplias para la lamotrigina, la gabapentina, el topiramato, y la tiagabina. Estas variaciones tan amplias probablemente reflejan la gran variabilidad entre los distintos individuos respecto a su metabolismo, requerimientos dosis-reacción, y tolerancia de los efectos secundarios. Hay que enfatizar que hubo concordancia respecto a las dosis de los agentes más arraigados, lo cual es consistente con la disponibilidad de mayor cantidad de datos experimentales.
Si en una semana no se ve una reacción de la manía al estabilizador del ánimo, los expertos considerarían cambiar de fármaco. Si luego de 2 ó 3 semanas la respuesta parcial alcanza estabilización, los expertos introducirían otra medicina.
Cuando se inicia el tratamiento para manía con divalproex, la mayor parte de los expertos sugiere empezar con una dosis terapéutica completa, de 20 mg/[Kg...día], frecuentemente definida como dosis de carga. En consistencia con este enfoque, los expertos piensan que pueden verse resultados en 1 ó 2 días, con divalproex más que con los estabilizadores del ánimo (generalmente advierten esperar 1 a 2 semanas antes de añadir otro estabilizador del ánimo). Aconsejan esperar menos tiempo para ver la reacción a un antipsicótico complementario y solo esperarían 1 semana, o menos, antes de intentar un segundo antipsicótico si el paciente no responde al primero. Los expertos también están dispuestos a combinar antipsicóticos atípicos y convencionales en trastornos resistentes al tratamiento, de acuerdo con la práctica clínica habitual, aunque no corroborada experimentalmente.
Aunque no repetimos una pregunta hecha en 1995, sobre las dosis de antidepresivos para la fase aguda, la recomendación de la encuesta anterior fue comenzar, y continuar, con una dosis baja mientras que, a la vez, el objetivo es alcanzar las mismas dosis máximas que para depresión no bipolar. Tanto en la encuesta actual como en la anterior, los expertos recomendaron reducir los antidepresivos luego de 2–6 meses en remisión, y no los 6–12 meses habitualmente recomendados.
Antipsicóticos atípicos
La discusión sobre el tratamiento médico del trastorno bipolar no estaría completa sin mencionar el papel creciente de los antipsicóticos atípicos en el tratamiento del trastorno bipolar, especialmente a la luz de la reciente aprobación por la Administraciórn de Fármacos y Alimentos de los Estados Unidos (United States Food and Drug Administration [FDA]) de la olanzapina para la manía y las aprobaciones anteriores de antipsicóticos convencionales (como la clorpromazina) para la manía. En esta encuesta, los expertos evaluaron los antipsicóticos atípicos, excepto la clozapina, como tratamiento adjunto de primera línea para la manía (así como las benzodiazepinas en casos no-psicóticos (Tabla 2). Los antipsicóticos atípicos son también valorados como agentes de primera línea para el tratamiento combinado de la depresión psicótica. Además, el panel actual prefiere los atípicos, cuando se necesita un antipsicótico para el mantenimiento a largo plazo. Los atípicos también fueron altamente calificados como   refuerzo en cualquier fase de ciclos rápidos. Los antipsicóticos convencionales recibieron puntuaciones de primera línea solo para su uso en la manía psicótica o para pacientes con manía que no respondieron a pruebas con 1 o 2 antipsicóticos atípicos. Los antipsicóticos convencionales de larga duración recibieron apoyo significativo como tratamiento de segunda línea para pacientes inconsistentes con sus medicamentos.
Los resultados de la encuesta son comparables con los datos disponibles, incluyendo un estudio que muestra que la olanzapina es más efectiva que el placebo como monoterapia para la manía,34 creciente evidencia en favor de la risperidona,35,36 y experiencia preliminar con quetiapina.37 Datos recientes también disipan miedos anteriores sobre la frecuente “activación” por parte de los atípicos (aunque hay casos aislados). Junto con el riesgo más bajo de efectos secundarios extrapiramidales, esto coincide con las recomendaciones de los expertos.
¿Cuál debería ser la secuencia de los antipsicóticos atípicos durante el tratamiento? Primero, aunque los expertos apoyan contundentemente el uso complementario de antipsicóticos atípicos, todavía tienen dudas a la hora de recomendarlos en vez de los estabilizadores del ánimotradicionales como monoterapia para la manía. Segundo, como medicamento complementario a un estabilizador del ánimo en la hipomanía, los expertos prefieren la benzodiazepina en vez de un antipsicótico. El panel da igual puntuación a las benzodiazepinas complementarias o antipsicóticos en el tratamiento de la manía más severa, sin psicosis, y apoyan el uso de antipsicóticos como esenciales para la manía psicótica. Esta recomendación,  la de reservar los antipsicóticos para casos más severos,  concuerda con la tradición clínica más que con datos empíricos.
La clozapina resultó altamente calificada para cualquier fase del tratamiento de las enfermedades resistentes al tratamiento o para los ciclos rápidos. Estas utilizaciones están apoyadas por estudios bien diseñados.38 Aunque su uso aún no estaba aprobado en el momento de esta encuesta, la ziprasidona fue vista favorablemente por los expertos que la habían utilizado en estudios clínicos para varios trastornos. También fue mencionada como una buena alternativa para pacientes que habían subido de peso con otros fármacos.  El papel de los antipsicóticos atípicos como tratamientos complementarios y como estabilizadores del ánimocomo tratamientos primarios en diferentes fases del trastorno bipolar es un área importante para investigación contínua.
Posibles nuevos estabilizadores del ánimo
Tras el descubrimiento de que los anticonvulsivos, el  divalproex y la carbamazepina son efectivos por lo menos en la fase maníaca del trastorno bipolar, y que parecieran ser efectivos en su prevención a largo plazo, la investigación de nuevos anticonvulsivos como potenciales estabilizadores del ánimo, es ahora rutinario. Tres anticonvulsivos introducidos en los Estados Unidos, entre principios y mediados de los 90, han atraído singular atención: la lamotrigina, la gabapentina, y el topiramato. En la encuesta, la única recomendación de primera línea para un anticonvulsivo nuevo fue el uso de la lamotrigina en la depresión bipolar, ya sea como monoterapia inicial o como una buena opción para potenciar el litio o el divalproex. Tal como mencionado anteriormente, aparte del divalproex y la carbamazepina, la lamotrigina es el único anticonvulsivo sobre el que se han publicado datos de estudios aleatorios controlados, multicéntricos, y en una muestra grande y específica, para la depresión bipolar.23 Enfatizamos que un pequeño estudio aleatorio piloto documentó que tiene la lamotrigina tiene
una eficacia igual a la del litio en la manía aguda,39 y que un estudio abierto prospectivo , en una muestra grande, reportó que tenía efectos preventivos para la manía, hipomanía, y depresión, con una duración mayor de 48 semanas, principalmente cuando se utilizaba para potenciar el regimen existente.21 La naturaleza preliminar de la evidencia que establece el papel de la lamotrigina en la manía se refleja en las calificación relativamente baja que su utilización recibió.
El resto de anticonvulsivos evaluados no recibió recomendaciones de primera línea, pero valen la pena mencionar por  su creciente popularidad. La gabapentina es ampliamente utilizada, fuera de la epilepsia, para la ansiedad y el dolor neuropático, así como para trastornos del ánimo. Estudios abiertos publicados reportan su utilidad como fármaco auxiliar para acompañar a otros tratamientos mejor establecidos, tanto para su uso en etapas agudas como en el largo plazo, para ambas depresión y manía.40-43 En breve aparecerá un estudio controlado negativo sobre la manía aguda.44 Dada la ausencia de hallazgos positivos, es poco probable que se publiquen nuevos datos controlados para la gabapentina y, quizá debido a la inminente expiración de la patente de la gabapentina, y la consecuente ausencia de potencial comercial, es dudoso que se realicen nuevos estudios. Los expertos apoyan su utilización principalmente en pacientes bipolares con trastornos de ansiedad comórbida; en cualquier caso solo la recomiendan para pacientes con trastornos resistentes al tratamiento,
que no han respondido a los fármacos más comunes. Especulamos que su aceptación entre los médicos refleja su recomendación en el tratamiento del trastorno bipolar II (la encuesta se enfocó más en el trastorno bipolar I) y su facilidad de uso (sin análisis de sangre, menos efectos secundarios, bajo potencial tóxico). La pregabalina, un anticonvulsivo relacionado,  aún no disponible, podría merecer investigación más rigurosa.
Existe interés especial en el topiramato para el tratamiento de los trastornos del ánimo, ya que parece ser que, en algunos pacientes que han subido de peso con otros anticonvulsivos,   ocasiona pérdida de peso, aparentemente debido a la supresión del apetito y la intensificación del metabolismo.45 Tres estudios abiertos sobre la fase aguda sugieren que la pregabalina es efectiva en alrededor del 50% de pacientes con manía, pero sus efectos en la depresión son menos claros.46-48 Los efectos secundarios, tales como cálculos renales, neuropatía periférica, y especialmente limitaciones cognitivas, podrían limitar su aceptación. Los expertos reservaron su utilización para el tratamiento de la manía resistente al tratamiento. Respecto a otros anticonvulsivos, hay nuevos datos, limitados pero interesantes, que indican que la oxcarbazepina, un derivado de la carbamazepina introducida en los Estados Unidos, en el 2001 y que parece producir menos reacciones secundarias, pueda ser efectiva para la manía.49 La oxcarbazrpina no estaba disponible en el momento de la encuesta. En un pequeño estudio piloto,50 la tiagabina, disponible desde 1997, parecía carecer de eficacia como tratamiento para la manía, y el panel de expertos no recomendó su uso. La zonisamida y el levetiracetam son dos anticonvulsivos nuevos cuya comercialización en los Estados Unidos se inició en el 2001. No existe material publicado sobre la utilización del levetiracetam para el trastorno bipolar, aunque su fácil administración (no precisa un ajuste lento de la dosis) y la ausencia de interacciones con otros fármacos, lo hacen un candidato atractivo.51 En un pequeño estudio piloto, se ha documentado la utilidad de la zonisamida para el tratamiento de la manía.52
Terapia electroconvulsiva
A pesar de la disponibilidad de varios fármacos nuevos para el trastorno bipolar, respecto a la depresión psicótica los expertos todavía favorecen la aplicación de terapia electroconvulsiva (TEC), temprano en el proceso de decisión, y la prefieren a aumentar la dosis de litio si los fármacos iniciales no son efectivos. Insistirían en la aplicación de TEC para la depresión no psicótica, si el paciente ha respondido inadecuadamente al tratamiento con dos estabilizadores del ánimo, incluyendo haber probado con litio, más 2 antidepresivos. Para un paciente con un episodio maníaco, que no ha respondido al litio y al divalproex además de los antipsicóticos, los expertos dieron igual valor a la aplicación de TEC y a la adición de un tercer estabilizador del ánimo. En varias preguntas acerca de los ciclos rápidos y la resis-tencia al tratamiento, muchos expertos designaron la TEC como su recomendación preferencial para la fase aguda o el tratamiento de mantenimiento, incluso cuando la TEC no era una opción ofrecida. Estas recomendaciones concuerdan con estudios de investigación sobre manía53 y depresión en los que la TEC es apoyada.
Conclusión
¿Mejoran los resultados los lineamientos para la práctica clínica? Dada la proliferación de los esfuerzos, en la última década, para crear lineamientos de tratamiento, una pregunta clave sería: Estos tipos de herramientas para el manejo del tratamiento ¿producen realmente algún beneficio global en comparación a los tratamientos rutinarios? Y si es así, ¿cuál es el costo o el ahorro? Se ha demostrado que hay una gran variante en el tipo de atención médica administrada a los pacientes con condiciones psiquiátricas.55 Asimismo, el número creciente de nuevos tratamientos significa que los médicos deben hacer un gran esfuerzo para permanecer informados y actualizar las opciones disponibles para sus pacientes. El uso de lineamientos y algoritmos de tratamiento para la práctica clínica ha sido propuesto para ayudar a mejorar la calidad global de la atención médica, reducir variaciones indeseables en la práctica clínica, y proveer a los médicos unos lineamientos de tratamiento basados en los hallazgos más actualizados de las investigaciones.56-58 Los resultados de los estudios que evalúan la utilidad y efectividad de los lineamientos de la práctica clínica han sido generalmente alentadores respecto al valor de tales herramientas para mejorar la atención médica y sus resultados.59-65 Por ejemplo, Grimshaw y Russell59 realizaron un metanálisis de 59 estudios sobre la efectividad de los lineamientos para la práctica clínica, y concluyeron que, en la mayoría de estos estudios, el uso de tales lineaminetos mostró una mejora significativa de los resultados en los pacientes. Los problemas relacionados con el cumplimiento y diseminación de los lineamientos pueden, por supuesto, reducir su efectividad,65-69 habiéndose hecho varias propuestas sobre la manera en que tales herramientas pueden ser implementadas y presentadas más eficientemente (por ejemplo, como algoritmos formales a manera de árbol de toma de decisiones,4 en programas interactivos computarizados56) para hacerlos más fáciles de usar y alentar a los médicos a utilizarlos más. Sin embargo, aunque se precisa mucho más trabajo en esta área y los  lineamientos no pueden reemplazar el juicio del médico, parece  que para la práctica clínica pueden jugar un papel importante en mejorar la calidad del cuidado y los resultados.

Bibliografía
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