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Tuesday
Dec112007

Lineamientos universales

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Dec112007

Educational Review

Educational Review
Psiquiatría y Salud Integral. 2003;3(1)

 

Guía terapéutica y de diagnóstico para el TDAH
Dr. Peter S. Jensen, y Sra. Maura Crowe

 Antecedentes
El trastorno de déficit de atención e hiperactividad (TDAH) es el trastorno conductual/emocional más común entre los niños de edad escolar y los adolescentes. El Manual Estadístico y Diagnóstico de los Trastornos Mentales, cuarta edición (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders [DSM-IV])1 define el TDAH como un trastorno cuyos síntomas son la falta de atención, la hiperactividad y la impulsividad. Los índices de prevalencia varían del 3% al 12%, dependiendo de la población.2,3 Los índices de prevalencia obtenidos a partir de entrevistas personales son un poco menores a los que se basan en las listas de síntomas del TDAH.4 En muestras de referencia, la proporción hombre/mujer de TDAH varía de 3:1 a 9:1. En contraste, en algunas encuestas poblacionales, la proporción hombre/mujer es menor, aproximadamente de 3:1 a 4:1. Se cree que en adultos y adolescentes la proporción hombre/mujer es igual. El TDAH se presenta en todos los grupos socioeconómicos, étnicos y culturales. Aunque el inicio se presenta generalmente en edad preescolar, a muchos niños no se les diagnostica sino hasta que comienzan la educación primaria. A las niñas se les diagnostica después de los niños, quizás, porque tienden a presentar menos síntomas de impulsividad e hiperactividad que los niños.


Diagnóstico
Con el fin de diagnosticar el TDAH, el médico debe obtener un historial cuidadoso de los padres y los profesores del paciente, así como de otras personas que conozcan bien al niño. También es importante que la información relacionada con los síntomas y la funcionalidad se obtenga a partir de varios informantes que convivan con el niño en diferentes escenarios. El médico debe determinar si el niño cumple con los criterios para el diagnóstico del TDAH conforme al
DSM-IV.1 Se debe descartar cuidadosamente cualquier otro trastorno (por ejemplo, ansiedad, depresión y/o trastorno de aprendizaje). Por último, el médico debe descartar cualquier otra explicación para los síntomas del TDAH putativo. Esto se logra mediante un examen médico cuidadoso (incluyendo exámenes de la vista y la audición), mediante cualquier examen de laboratorio necesario, y mediante pruebas psicopedagógicas, cuando hay la posibilidad de que exista un problema de aprendizaje o un inteligencia por debajo de la norma. Las listas conductuales que los padres y los profesores cumplimentan pueden ser de ayuda para establecer el diagnóstico, pero no debe sustituir la entrevista y el historial médico cuidadoso.

Los criterios del DSM-IV especifican dos categorías de síntomas: falta de atención e hiperactividad/impulsividad con nueve síntomas listados en cada categoría (Tabla 1). Al menos seis de nueve síntomas deben estar presentes en una o ambas categorías para diagnosticar el TDAH, además, algunos síntomas debieron haberse manifestado antes de los 7 años de edad. Más aun, los síntomas debieron haber estado presentes al menos durante nueve meses y debieron haber ocasionado una disfuncionalidad significativa en al menos dos escenarios (por ejemplo, la casa, la escuela o con su grupo de iguales).


Clasificación
El TDAH se clasifica en 3 tipos: (1) Predominantemente inatento; (2) predominantemente impulsivo-hiperactivo, y
(3) combinados (los dos tipos de síntomas). No se debe diagnosticar TDAH si los síntomas se presentan únicamente en presencia de un trastorno penetrante del desarrollo, esquizofrenia o cualquier otro trastorno sicótico, o si están mejor explicados por otro trastorno psiquiátrico.4 En la práctica, estas discriminaciones pueden ser difíciles. A raíz
de las dificultades del diagnóstico, se genera confusión y controversia con respecto al diagnóstico, como los problemas que se observaron al discriminar entre el TDAH y el trastorno bipolar en niños y jóvenes.
Debido a la gran conciencia médica y del público en general con respecto al TDAH, algunas personas se han cuestionado si el TDAH no ha sido diagnosticado en exceso.5 Sin embargo, una revisión reciente concluyó que había poca evidencia sobre el diagnóstico del TDAH.6 Algunos estudios recientes basados en estrategias de muestreo epidemiológico han mostrado que, aunque sí pueden presentarse algunos casos de “diagnóstico excesivo”, el problema más importante puede ser, de hecho, la “falta de diagnóstico”.5,7 Puesto que una gran variedad de condiciones médicas y otros trastornos psiquiátricos pueden provocar problemas de atención, el médico debe considerar otros diagnósticos alternativos (Tabla 2). Se debe diagnosticar TDAH únicamente si los síntomas no “se explican mejor con otro trastorno mental”.8

A manera de precaución, no se debe asumir que una respuesta positiva al tratamiento con estimulantes es diagnóstico del TDAH porque los adultos y niños normales muestran beneficios cognitivos y conductuales cuando son tratados con estimulantes.9 De manera similar, si el paciente no responde a los estimulantes, no se debe eliminar el diagnóstico. Dado que algunos niños y la mayoría de los adolescentes con TDAH pueden controlar su conducta y mostrar buena atención en el consultorio del médico, la ausencia de síntomas en ese escenario no excluye el diagnóstico, el cual se debe basar, entonces, en un historial médico cuidadoso obtenido de los padres, los profesores y otras personas que conozcan bien al niño.

La entrevista con los padres constituye el componente central en la evaluación del TDAH putativo. Sin embargo, aún así, es necesario entrevistar a los niños de edad escolar por separado, es decir, sin sus padres. Tanto la entrevista con los padres como con el paciente se utilizan para descartar otra causa de los síntomas psiquiátricos y conductuales. Las preguntas con respecto a la historia familiar del TDAH, otros trastornos psiquiátricos y adversidades psicológicas
(por ejemplo, la pobreza, los conflictos familiares, la psicopatología de los padres) son especialmente importantes por su relación con la prognosis y porque pueden sugerir la necesidad imperiosa de un tratamiento combinado (medicamentos y terapia conductual) para ciertos niños.

Diagnóstico diferencial.
La presencia concurrente de otros trastornos médicos/psiquiátricos/psicológicos en niños con TDAH es común. Se presenta comorbilidad en casi dos tercios o más de los niños con TDAH referidos clínicamente,10 con índices del 40% para el trastorno de oposición desafiante, del 10% al 15% para trastornos de la conducta, del 30% al 40% para trastornos de ansiedad, y del 5% al 25% para trastornos del estado de ánimo.10-12 A menudo, se confunde el retraso mental y los trastornos de aprendizaje con el TDAH, incluso los mismos maestros tienden a hacerlo, aunque a menudo concurren con el TDAH. Aunque la experiencia clínica sugiere que es probable que los niños que son remitidos a centros de salud mental especializados presenten más trastornos coexistentes que los niños que son tratados por pediatras, la comorbilidad es la regla más que la excepción, incluso en estudios epidemiológicos del TDAH. Tales resultados sugieren la necesidad de una evaluación cuidadosa por la presencia de trastornos coexistentes en niños con TDAH, incluso dentro de las salas de cuidados primarios. Si el médico no puede o no está capacitado para diagnosticar posibles condiciones comórbidas, se debe remitir al paciente con un especialista.

A manera de precaución, la mayoría de los trastornos comórbidos que se mencionaron anteriormente (por ejemplo, ansiedad, trastornos depresivos, trastornos de aprendizaje) no sólo se pueden confundir con TDAH, sino que pueden coexistir con TDAH. Así, el médico debe determinar no sólo
si estas coincidencias explican mejor los problemas que presenta el niño, sino también si estas condiciones concurren con el TDAH.


Evaluación
El evaluador debe seguir ciertos pasos para obtener informes sobre la conducta, la asistencia a la escuela, las calificaciones y los resultados de las pruebas. Algunas veces, las pruebas psicopedagógicas pueden ser necesarias para evaluar la capacidad intelectual y/o identificar los problemas de aprendizaje. El uso de escalas de medición estandarizadas puede contribuir a que el proceso de evaluación sea más eficiente, sistemático y completo. (la Tabla 3 muestra varias escalas comúnmente utilizadas. Observe que estas escalas no deben utilizarse para diagnosticar al paciente).

Se deben conseguir las listas conductuales de ambos padres, así como de varios profesores, cuando sea posible. Las listas que comúnmente se utilizan son la Escala Conners de Informes de los Padres (Conners Parent Report Scale), la Escala Conners de Informes de los Profesores (Conners Teacher Report Scale), el Programa del DSM-IV para Personalidad Adaptada e Inadaptada (DSM-IV Schedule for Nonadaptive and Adaptive Personality),10 y los Cuestionarios Situacionales de Barkley para el Hogar y la Escuela (Barkley Home and School Situations Questionnaires). Si algunos de los informes discrepan, el evaluador deberá determinar cuál es la causa de estas diferencias y, cuando sea posible, deberá tratar de reconciliar las fuentes y obtener la información más válida. Si no hay una razón aparente para las discrepancias que se reportaron, se le deberá dar más peso a la evaluación que realice(n) la(s) persona(s) que conozca(n) mejor al niño. En general, se ha visto que los profesores proporcionan información más precisa sobre la conducta del TDAH en la escuela y que tienen más capacidad para diferenciar el placebo de un medicamento activo.13 Sin embargo, es posible que los padres conozcan más los efectos secundarios que los maestros y que observen conductas concurrentes de trastorno de oposición desafiante, que aparecen en muchos niños con TDAH.


Evaluación médica
Una evaluación médica con un historial médico y pedagógico y un examen físico completos es necesaria si no se ha realizado una evaluación de este tipo recientemente. El historial médico debe establecer la presencia o ausencia de todos los síntomas del TDAH y de cualquier otro trastorno concurrente. El examen físico debe incluir pruebas del desarrollo, exámenes de la vista y pruebas de audición. Los exámenes de laboratorio sólo son necesarios para evaluaciones periódicas de la salud. Aunque se han propuesto muchas pruebas como parte de la evaluación de niños con posible TDAH, no hay una prueba específica para el TDAH.

Las mediciones de niveles de plomo en la sangre y de los niveles de la tiroides, y los análisis del cabello o de la nutrición hasta ahora no han demostrado confiabilidad. Los electroencefalogramas (EEGs), los mapeos cerebrales y/o la consulta neurológica pueden estar indicados si existen preocupaciones razonables sobre la posibilidad de que haya ataques o alguna otra condición neurológica. Los EEGs computarizados, la tomografía computarizada por emisión de fotón, la tomografía por emisión de positrones, la resonancia magnética nuclear, la resonancia magnética nuclear funcional y otras pruebas computarizadas de desempeño para medir los niveles de actividad no tienen un valor de diagnóstico porque la entrevista directa y el historial cuidadoso para establecer la presencia de síntomas son hoy en día el “estándar de oro” para el diagnóstico9,14 No obstante, estos métodos constituyen herramientas de investigación muy útiles.
Factores etiológicos

Aunque se han propuesto muchas causas, la causa precisa del TDAH no es del todo clara. Algunos datos convergentes sugieren que hay múltiples causas, las cuales varían de niño a niño. Algunos estudios han sugerido que las alteraciones en los sistemas noradrenérgico y/o dopaminérgico están relacionadas con la patofisiología del TDAH.9,15,17 Los factores genéticos también son importantes en el surgimiento del TDAH, ya que los estudios indican una concordancia hasta del 90% entre los gemelos monocigóticos.16 Se piensa que otros factores que propician la aparición del TDAH son dificultades prenatales y perinatales, traumas en la cabeza y el hecho de que la madre haya fumado durante el embarazo.16


Enfoque del tratamiento
El tratamiento más utilizado para el TDAH y que más se
ha estudiado es el de los estimulantes, incluyendo el metilfenidato en varias formas y sistemas de aplicación, la anfetamina, la dextroanfetamina y varias combinaciones de sales de anfetamina. El metilfenidato es el agente que más
se utiliza y está disponible en medicamentos de acción
corta y prolongada (Ritalina, Ritalina-SR, Metadate CD y Concerta). En sus respectivas formas de acción corta, la dextroanfetamina tiene un efecto más prolongado que el metilfenidato. La dextroanfetamina (Dexedrina, Dexedrina Spansules), la metanfetamina (Desoxyn) y una combinación de anfetamina-dextroanfetamina (Adderall) son los compuestos de tipo anfetamina que están disponibles actualmente. Si un estimulante no da resultados, se debe intentar otro antes de cambiar a otra clase de medicamentos. Cada vez más, se restringe el uso de la pemolina (Cylert)
por los reportes de casos de insuficiencia hepática asociada con su uso.
Cabe destacar que el 95% de los niños con TDAH muestran una respuesta razonable a uno de estos estimulantes, si el médico desea elevar la dosis necesaria cuando no haya una respuesta clínica o efectos colaterales, y si él o ella continúa buscando un medicamento apropiado en caso de que el primer medicamento utilizado no haya dado resultados. Aunque el medicamento es una parte importante del tratamiento, solo no representa el mejor enfoque para cambiar el comportamiento de los niños, según la información que proporciona el estudio que realizó el Instituto Nacional de Estudios sobre Tratamientos Multimodales para la Salud Mental de Niños con TDAH (Institute of Mental Health Multimodal Treatment Study of Children with ADHD [MTA]). Además, los padres prefieren con frecuencia enfoques conductuales solos o en combinación con tratamientos medicamentosos.10 Aunque se ha demostrado que los estimulantes benefician a pacientes con TDAH (Tabla 3), no se ha logrado comprobar que corrijan todas las condiciones asociadas con este trastorno.18

Los datos que ha arrojado el estudio MTA han mostrado varios aspectos de la administración del medicamento que parecen producir mejores resultados con tratamientos medicamentosos. Por lo tanto, el objetivo del médico durante la titulación del medicamento debería ser encontrar la dosis del medicamento que “normaliza” la conducta del niño y no la dosis mínima posible que uno pueda conseguir. El estudio MTA mostró que los tratamientos medicamentosos más efectivos se basaban en ajustar el medicamento del niño al punto que su conducta pasara desapercibida por sus compañeros de clase. Como resultado, la estrategia medicamentosa del MTA utilizó dosis que son ligeramente más altas que las que generalmente administran los médicos comunitarios.10 Más aún, la estrategia más efectiva de dosificación del MTA utilizó un enfoque de dosificación TID [SPELL OUT] en contraste, los métodos menos exitosos de tratamiento medicamentoso administrados a la comunidad se basaron generalmente en una dosificación BID [SPELL OUT]. Finalmente, los ajustes de dosis más precisos se pueden realizar con base en la información del profesor y no la de los padres. Por lo tanto, mantener una comunicación constante con el profesor para ajustar la dosis diaria conforme sea necesaria parece dar más resultados que confiar tan sólo en la retroalimentación de los padres.10
Otros agentes sobre los cuales hay información de pruebas clínicas controladas que apoya su uso incluyen los antidepresivos tricíclicos (ATCs) y el bupropion.19 Así, los ATCs, como la desipramina (Norpramin), la imipramina (Tofranil) y la nortriptilina (Pamelor), han mostrado eficacia en el tratamiento del TDAH. En general, se deben utilizar los ATCs para pacientes que no responden a los estimulantes o que presentan efectos secundarios. Se han reportado varios casos de muerte repentina en niños que toman ATCs (principalmente desipramina), posiblemente debido a los efectos cardíacos. En consecuencia, cuando se utilizan los ATCs para niños con TDAH, los lineamientos actuales sugieren que el médico utilice dosis bajas, que realice EEGs de línea de base y que periódicamente monitoree los parámetros cardíacos y los niveles de ATC en la sangre.14

En varias pruebas controladas realizadas en múltiples centros, se ha demostrado que el bupropion (Wellbutrin), un antidepresivo único en su clase, es moderadamente efectivo en el tratamiento del TDAH. Además, la información compilada recientemente que se basa en una revisión meta-analítica de todos los estudios disponibles sobre la clonidina (Catapres) sugiere que es posible tener una eficacia moderada en el tratamiento del TDAH. El medicamento puede tener cierto uso en el tratamiento de algunos pacientes con TDAH, particularmente en aquellos que presentan rasgos de oposición-agresivo-impulsivo o insomnio. La guanfacina (Tenex), otro agonista noradrenérgico-a2, tiene una vida media más prolongada y no es tan sedante como la clonidina.

Los principales síntomas adversos asociados con el uso de medicamentos estimulantes son dolores de cabeza, dolores de estómago, anorexia, insomnio, irritabilidad y fenómeno de rebote. Los efectos secundarios menos comunes son llanto, depresión, tristeza, tics y aislamiento social. Los efectos secundarios más raros incluyen alopecia (metilfenidato), erupciones, psicosis, exacerbación del síndrome de Tourette, hepatitis (pemolina) y leucopenia y/o anemia (metilfenidato, pemolina). Las contraindicaciones potenciales en el uso de los estimulantes incluyen reacciones alérgicas previas, ansiedad marcada, tensión, agitación, psicosis, glaucoma, historia de abuso de drogas, hipertiroidismo, hipertensión severa, arteriosclerosis y enfermedades vasculares. También se deben tomar precauciones en pacientes con casos leves de hipertensión, en mujeres que están amamantando o embarazadas, y en pacientes que sufren ataques. Por último, a pesar de las preocupaciones manifestadas por los medios de comunicación, no hay información que respalde la idea de que los tratamientos con estimulantes aumentan el riesgo de un futuro abuso de sustancias.


Tabla 1
Criterios diagnósticos para el TDAH según el DSM-IV


I (subtipo inatento) o II (subtipo impulsivo-hiperactivo), o I y II (subtipo combinado)

A: Criterios sobre la sintomatología
I.  Seis (o más) de los siguientes síntomas de inatención han persistido al menos por seis meses al grado que hay rasgos de inadaptación e inconsistencia con el nivel de desarrollo.
Falta de atención: Amenudo, el paciente
    2.     no logra poner atención a los detalles o comete errores descuidados en las tareas escolares, el trabajo u otras actividades
    3.    tiene dificultad para mantener la atención en tareas
o juegos.
    4.    parece que no escucha cuando se le habla directamente.
    5.    no sigue las instrucciones y no logra terminar el trabajo escolar, los quehaceres o deberes en el lugar de trabajo
(no se debe al trastorno de oposición desafiante o a que
no entienda las instrucciones).
    6.     tiene dificultad para organizar las tareas y actividades.
    7.     evita o se niega a comprometerse en actividades que requieren un esfuerzo mental constante, como el trabajo escolar o las tareas.
     8.     pierde cosas necesarias para realizar tareas o actividades (juguetes, tareas escolares, lápices, libros o útiles).
    9.     se distrae fácilmente por estímulos externos.
    10.    olvida las actividades diarias.

II.     Seis (o más) de los siguientes síntomas de inatención han persistido al menos por seis meses al grado que que hay rasgos de inadaptación e inconsistencia con el nivel de desarrollo.
Hiperactividad: A menudo, el paciente:
    1.    juguetea con las manos y los pies, o se retuerce en el asiento.
    2.     se levanta de su silla en el salón de clases o en otros lugares donde se espera que permanezca sentado.
    3.     corre o trepa excesivamente en lugares donde no es apropiado hacerlo (en adolescentes y adultos se puede limitar a apreciaciones subjetivas o inquietud).
    4.     tiene dificultad para jugar o hacer una actividad de esparcimiento en silencio.
    5.     está en “constante movimiento” o actúa como si estuviera impulsado por un motor.
    6.    habla en exceso.
    7.    responde abruptamente antes de que haya terminado
de formularse la pregunta.
    8.     tiene dificultad para esperar su turno.
    9.     interrumpe a otros (e.g. se mete en las conversaciones
o juegos)

B:    Algunos de los síntomas de inatención o hiperactividad/compulsividad que causan una disfunción se manifestaron antes de los siete años de edad.
C:    Alguna disfuncionalidad a causa de los síntomas está presente en dos o más escenarios (en la escuela y la casa).
D:    Se debe contar con evidencia de una discapacidad clínicamente significativa en el funcionamiento social, académico u ocupacional.
E:    Los síntomas no se presentan exclusivamente durante el curso de un trastorno penetrante del desarrollo, esquizofrenia y otros trastornos psicóticos y no son explicados por otro trastorno mental (trastorno del estado de ánimo, trastorno por ansiedad, trastorno disociativo o de personalidad).
Jensen P, Crowe M. Psiquiatría y Salud Integral. Vol 3 Issue 1.�

 


Tabla 2
Diagnóstico diferencial del TDAH


• Déficit sensorial (discapacidad visual o auditiva)
• Trastorno de oposición desafiante
• Trastorno de conducta
• Trastorno de aprendizaje
• Trastornos por ansiedad (separación de la ansiedad, trastorno obsesivo o sobreansioso, TEPT)
• Trastorno del estado de ánimo (e.g. manía o depresión)
• Retraso mental
• Esquizofrenia
• Estatus post-trauma cerebral
• Envenenamiento con plomo
• Ataques (petit mal)
• Medicamentos (e.g. fenobarbital, teofilina, carbamazepina)
• Resistencia generalizada a la hormona de la tiroides, hipertiroidismo
Jensen P, Crowe M. Psiquiatría y Salud Integral. Vol 3 Issue 1.�

 


Tabla 3
Resultados del tratamiento con estimulantes


Lo que debe mejorar:
• el exceso de actividad
• el periodo de atención
• la impulsividad y el autocontrol
• la condescendencia
• la agresión física y verbal
• la interacción social con iguales, profesores y padres
• el rendimiento académico

Lo que posiblemente no mejore:
• la capacidad lectora *
• la habilidad social *
• el aprendizaje (presenta menos mejoría que la conducta) *
• los logros académicos *
• la conducta antisocial o el nivel de arresto *
• la depresión/manía
• el trastorno obsesivo-compulsivo
• los tics
* Datos proporcionados por el Grupo de Cooperación del MTA (1999) sugieren
que estas áreas pueden mostrar algunos beneficios a raíz de los tratamientos medicamentosos solos o combinados con la terapia conductual; sin embargo,
se necesitan más estudios que confirmen estos datos. Adaptado de Zametkin J, Ernst M.9 Arch Gen Psychiatry. 1980;37:933-943.
MTA = Estudio sobre el tratamiento multimodal de niños con TDAH.
TEPT = Trastorno por estrés postraumático
Jensen P, Crowe M. Psiquiatría y Salud Integral. Vol 3 Issue 1.�

 


Bibliografía
 1.     American Psychiatric Association. Attention-deficit/hyperactivity disorders. In: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. American Psychiatric Press, Inc. Washington, DC; 1994:78-84.
 2.     Shaffer D, Fisher P, Dulcan M, et al. The second version of the NIMH Diagnostic Interview Schedule for Children (DISC-2). J Am Acad Child Adol Psychiatry. 1996;35:865-877.
 3.     Jensen PS, Watanabe H, Richters J, et al. Prevalence of mental disorder in military children and adolescents: findings from a two-stage community survey. J Am Acad Child Adol Psychiatry. 1995;34:1514-1524.
 4.     Swanson JM, Sergeant J, Taylor E, et al. Attention-deficit/hyperactivity disorder and hyperkinetic disorder. Lancet. 1998;351:429-433.
 5.     Angold A, Erkanli A, Egger HC, Costello EJ. Stimulant treatment for children: a community perspective. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2000;39:975-984.
 6.     Goldman LS, Genel M, Bezman RJ, Slanetz PJ. Diagnosis and treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder in children and adolescents. JAMA. 1998;279:1100-1107.
 7.     Jensen PS, Kettle L, Roper MS, et al. Are stimulants over-prescribed? Treatment of ADHD in four US communities. J Am Acad Child Adol Psychiatry. 1999;38:797-804.
 8.     Zametkin J, Ernst M. Problems in the management of attention-deficit-hyperactivity disorder. N Engl J Med. 1999;340:40-46.
 9.     Rapoport JL, Buchsbaum MS, Weingartneer H, et al. Dextroamphetamine: its cognitive and behavioral effects in normal and hyperactive boys and normal men. Arch Gen Psychiatry. 1980;37:933-943.
10.     MTA Cooperative Group. A 14-month randomized clinical trial of treatment strategies for attention-deficit/hyperactivity disorder. Arch Gen Psychiatry. 1999;56:1073-1086.
11.     Jensen PS, Hinshaw SP, Kraemer HC, et al. ADHD comorbidity findings from the MTA study: comparing comorbid subgroups. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2001;40:147-158.
12.     Biederman J, Newcorn J, Sprich S. Comorbidity of attention deficit hyperactivity disorder with conduct, depressive, anxiety, and other disorders. Am J Psychiatry. 1991;148:564-577.
13.     Greenhill LL, Swanson JM, Vitiello B, et al. Determining the best dose of methylphenidate under controlled conditions: lessons from the MTA titration. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2001;40:180-187.
14.     American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. Practice parameters for the assessment and treatment of children, adolescents, and adults with attention-deficit/hyperactivity disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1997;36 (Suppl.):85S-121S.
15.     Biederman J, Spencer T. Attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) as a noradrenergic disorder. Biol Psychiatry. 1999;46:1234-1242.
16.     Jensen PS. ADHD: current concepts on etiology, pathophysiology, and neurbiology. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am. 2000;9:557-572.
17.     Swanson JM, Flodman P, Kennedy J, et al. Dopamine genes and ADHD. Neurosci Biobehav Rev. 2000;24:21-25.
18.     Elia J, Borcherding BG, Rapoport JL, Keysor CS. Methylphenidate and dextroamphetamine treatments of hyperactivity: Are there true nonresponders? Psychiatry Res. 1991;36:141-155.
19.     National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement: Diagnosis and Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD). J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2000;39:182-193.�


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